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Tratamento do HIV : O que você precisa saber

Tratamento do HIV
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Tratamento do HIV : O que você precisa saber

Conteúdo

Objetivos do tratamento do HIV:

  • Supressão viral ou Carga Viral Indetectável ou não detectável (CV ND) por mais tempo
  • Restaurar e preservar a função imunológica
  • Melhor qualidade de vida
  • Maior expectativa de vida
  • Prevenção de transmissão do HIV em situações de contato com o sangue infectado
  • Prevenção da transmissão sexual do vírus (Carga viral menor no sangue causa carga viral menor nos fluidos sexuais)
  • Prevenção de transmissão vertical (especialmente se carga viral abaixo de 50 cópias/ml)

O que é carga viral indetectável?

CV ND não significa a ausência de vírus circulando no sangue. Significa que a quantidade de vírus circulando no sangue é tão baixa que não pode ser detectada pelo exame usado.

A Organização Mundial da Saúde considera indetectável a carga viral abaixo de 1.000 cópias/ml.

Obviamente, quanto menor a carga viral melhor.

Os testes moleculares de detecção de carga viral são cada vez mais sensíveis, possibilitando-nos avaliar níveis cada vez menores de carga viral.

Quem devemos tratar?

– Todos que possuem o vírus do HIV circulando no sangue (carga viral detectável):

  • Mesmo com baixa viremia (níveis baixos da carga viral no sangue)
  • Mesmo que a imunidade esteja normal

– Controladores de elite nas seguintes situações:

  • Todas as gestantes
  • Diminuição progressiva dos linfócitos CD4, mesma com carga viral baixa ou indetectável no sangue
  • Desenvolvimento de alguma complicação possivelmente relacionada ao HIV
  • Aumento dos marcadores de arteriosclerose
  • Aumento de marcadores inflamatórios
  • Sinais de doenças ou condições inflamatórias insipiente

Quem são os controladores de elite?

São pessoas com sorologia reagente ao HIV, ou seja, que tiveram contato com o vírus HIV, mas mantêm sua carga viral indetectável no sangue, mesmo sem Tratamento Antirretroviral – TARV.

Quando iniciar o Tratamento do HIV?

O mais cedo possível.

O tratamento deve ser iniciado, mesmo em pessoas com imunidade normal.

Não podemos esperar a imunidade abaixar para iniciar o tratamento, pois o vírus circulando no sangue provoca muitas outras complicações ao organismo, muito além da queda da imunidade.

Quando iniciar o tratamento em pessoas com Infecções Oportunistas

Infecções Oportunistas (IOs) são infecções causadas por micro-organismos que só conseguem causar doenças em pessoas com imunidade muito baixa

Quando tratamento uma infecção com antimicrobianos, ele não está agindo sozinho no controle da infecção

Grande parte do processo de cura da infecção pertence ao próprio sistema imune do doente que combate a infecção junto com os antimicrobianos

É por isso que infecções oportunistas geralmente são muito graves e bem difíceis de trata

Pois o sistema imune da pessoa não está fazendo sua parte no processo de combate à infecção

Com este pensamento, faz sentido iniciarmos o tratamento do HIV em pessoas com IOs, o mais rápido possível para que a imunidade melhore e ajude no combate da infecção.

No entanto, ao iniciarmos o tratamento do HIV em pessoas com imunidade muito baixa, pode ocorrer a chamada Síndrome de Reconstituição Imune (SRI).

Pensando nesse problema, mas considerando a importância de melhorar a imunidade, é que, em casos específicos de doentes com IOs que ainda não iniciaram tratamento para o HIV, aguardamos um pouquinho para iniciar o tratamento.

Este tempo varia de acordo ao tipo de IOs, mais especificamente àquelas associadas a maior risco de SRI.

Complicações causadas diretamente pelo vírus HIV (mesmo com a imunidade normal)

  • Nefropatia associada ao HIV (Lesão renal)
  • Manifesta-se por proteinúria intensa e hipoalbuminemia (proteína na urina que deixar a urina com espuma)
  • Hipertensão arterial
  • Edema (inchaço nas pernas ou em todo o corpo)
  • Depressão  e outras doenças psiquiátricas
  • Alterações neurológicas
  • Alterações neurocognitivas, como perda da memória
  • Lentificação psicomotora (movimentos ficam mais lentos)
  • Déficit de atenção
  • Distúrbios da marcha (alterações na forma de caminhar)
  • Tremores
  • Perda da habilidade motora fina (dificuldade de fazer coisas como escrever, amarrar sapatos)
  • Alterações cardiovasculares
  • Cardiomiopatia (Doença do coração)
  • Alteração do colesterol, inflamação dos vasos sanguíneos
  • Aumento do risco de desenvolvimento de diabetes.

O efeito do vírus HIV circulando no sangue é o de uma Inflamação crônica generalizada, aumentando o risco cardiovascular e causando um processo de envelhecimento do corpo maior que o que ocorreria naturalmente:

  • Osteopenia (enfraquecimento do osso)
  • Com o passar do tempo pode levar a osteoporose, com o aumento do risco de fratura do osso
  • Perda de massa muscular

O que devemos fazer antes de iniciar o Tratamento do HIV?

Apesar de, preferencialmente, não podermos retardá-lo, o inicio do tratamento não é uma emergência médica.

História médica atual e passada:

  • Historia de infecções prévias como Tuberculose, Infecções Sexualmente Transmissíveis
  • Cirurgias prévias
  • Histórico de vacinas
  • Alergias conhecidas
  • Doenças pregressas
  • Uso contínuo de medicações

História médica familiar:

  • Diabetes Mellitus
  • Neoplasias
  • Doenças Cardiovasculares
  • Alterações do colesterol
  • Doenças psiquiátricas como depressão, esquizofrenia, história de suicídio
  • Chagas, Hepatite crônica

Estilos de vida:

  • Tabagismo
  • Etilismo
  • Outras drogas recreacionais
  • Parcerias e práticas sexuais
  • Utilização de preservativos
  • Prática de atividade física.

História psicossocial:

  • Nível de escolaridade
  • Presença de rede social/familiar
  • Fatores de risco para depressão
  • Personalidade pré-mórbida
  • Condições de trabalho, moradia e alimentação
  • Profissão/ Ocupação / Horários de trabalho
  • Qualidade do sono

Saúde reprodutiva:

Exames laboratoriais:

Existem diversos detalhes que devem ser avaliados antes de começar a tratar:

  • Dosagem de Carga Viral
  • Contagem dos linfócitos CD4 (avaliar necessidade de prevenir infecções oportunistas dependendo dos valores de CD4)
  • Avaliação da função hepática (do fígado) e renal
  • Hemograma
  • Dosagem de lipídios
  • Glicemias de jejum
  • Avaliar a presença de outras infecções sexualmente transmissíveis que podem estar associadas (como sífilis, hepatite B, hepatite C, HTLV, Clamídia, Gonorreia, etc)
  • Avaliar contato prévio com infecções como Toxoplasmose e Chagas
  • Avaliar a presença de outras infecções como Tuberculose, Pneumonias, infecções urinárias, etc.
  • Parasitológico de fezes

Reações aos remédios do HIV

Toda e qualquer medicação pode causar efeitos adversos. No caso dos remédios do HIV não é diferente.

As reações ou efeitos adversos dos remédios variam de remédio para remédio, sendo algumas mais frequentes em uns que em outros.

Todas as pessoas não terão as mesmas reações e quem tiver terá apenas algumas delas.

Muitas,  nem chegam a ter reações importante.

Na maiorias das vezes, as reações aos remédios são transitórias e leves

Exemplos de reações aos remédios do HIV:

  • Vômito, diarreia, nauseas
  • Dor de cabeça
  • Insônia
  • Sonolência
  • Boca seca
  • Dor de cabeça
  • Tontura
  • Cansaço
  • Dor muscular
  • Rash (manchas vermelhas na pele que podem coçar ou não)

Caso haja qualquer reação, é muito importante que o paciente entre em contato diretamente com o médico infectologista que o está acompanhando.

Nem todo efeito adverso leva a suspensão do medicamento. O médico do paciente deve avaliar caso a caso para definir qual passo deverá ser dado.

Apenas o médico que acompanha e conhece o paciente será capaz de dizer qual conduta deverá tomada diante de uma reação.

Quanto tempo leva para a carga viral ficar indetectável?

Este tempo costuma variar de 12 a 24 semanas.

O que ajuda a alcançar uma rápida supressão viral

  • Baixa carga viral inicial
  • ARV potentes
  • Boa tolerância do paciente ao esquema escolhido (poucos efeitos colaterais)
  • Boa posologia do esquema escolhido (poucas tomadas e/ou poucos comprimidos)
  • Excelente adesão do paciente aos ARV.

Quais são as opções de Tratamento do HIV:

Os antirretrovirais – ARV são divididos em famílias de acordo ao seu mecanismo de ação:

  • Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeo – ITRN
  • Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeo – ITRNN
  • Inibidores da Protease – IP
  • Inibidores da Integrase – II
  • Inibidores da Fusão – IF
  • Inibidores do CCR5 – ICCR5

Como atuam os diferentes ARV para combater o vírus HIV:

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Em verde, aqueles medicamentos disponíveis no Brasil

Opções de associações de ARV nos esquemas de tratamento do HIV:

Para diminuir o risco de criação de resistência, o tratamento do HIV deve ser feito com, no mínimo, 3 substâncias diferentes.

Vejam as principais opções:

  • 2 INRN + 1 II
  • 2 ITRN + 1 ITRNN
  • 2 ITRN + 1 IP + booster

IF e ICCR5 são usados apenas para tratamento de resgate

Esquema inicial para o Tratamento do HIV no Brasil

Os esquemas iniciais são diferentes para o HIV-1 e HIV-2, pois o vírus HIV-2 é naturalmente resistente a vários remédios amplamente usados para o tratamento do HIV-1 (saiba mais aqui)

Desde Janeiro de 2017, o esquema de primeira linha para o  TARV do HIV-1 no Brasil é:

Esquema inicial de tratamento para HIV-2:

  • Tenofovir /Lamivudina +Darunavir/ritonavir

Quais as principais reações no tratamento do HIV?

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O que precisamos considerar antes de escolher um esquema ARV?

  • Histórico de alergias
  • Ocupação (trabalho noturno, trabalha em lugares altos, risco a si ou aos demais se dormir em serviço, etc)
  • Outras doenças crônicas presentes (Pressão alta, diabetes, Lúpus, doença renal, osteoporose, doença do fígado, etc)
  • Histórico psiquiátrico como depressão ou esquizofrenia
  • Gestação (se está grávida no momento ou se está tentando engravidar)
  • Co-infecções (hepatite C, hepatite B ou Tuberculose)
  • Risco de infecção por vírus resistente (foi infectada por pessoa com risco de ser portadora de vírus multirresistente)
  • Presença de vírus sabidamente resistente a algum ARV
  • Potenciais efeitos adversos
  • Uso de medicações que podem ter interação medicamentosa com alguns dos ARV
  • Melhor posologia (buscando melhor conveniência)
  • Custo do medicamento (no Brasil significa escolher de acordo a orientação do ministério de saúde)

Genotipagem do vírus HIV

Genotipagem é um estudo do material genético do vírus HIV que identifica mutações genéticas.

Cada mutação genética pode conferir resistência a alguns tipos de Antirretrovirais (ARV)

Ao realizarmos a genotipagem do vírus, sabemos quais sãos os ARV aos quais o vírus é resistente

Vantagens do exame:

  • Possibilita a escolha de esquemas antirretrovirais mais adequados, com  maior chance de sucesso terapêutico
  • Propicia o uso de medicamentos ativos por períodos mais prolongados;
  • Previne trocas desnecessárias de esquemas
  • Previne toxicidade de medicamentos inativos
  • Reduz as chances de novas mutações ao otimizar uma escolha mais acertada do esquema após a primeira falha.

Limitações do exame:

  • Custo
  • Algumas mutações só se manifestam quando o vírus é exposto àquele ARV específico.

Isso quer dizer que, mesmo que o vírus já seja resistente a algum ARV, se o exame de genotipagem for realizado antes da pessoa fazer uso dessa medicação, a mutação que já está lá, pode não aparecer.

É por isso que realizar genotipagem ANTES do tratamento NÃO é garantia de acertar o esquema.

Quando realizar a Genotipagem do HIV?

  • Antes do início do tratamento = em gestantes
  • Antes do início do tratamento = em pacientes coinfectados com Tuberculose
  • Antes do início do tratamento = em crianças
  • Antes do início do tratamento = em pessoas que tenham se infectado com parceiro que já fazia tratamento para HIV
  • Todos os casos de falha terapêutica com Carga Viral > 500 cópias/mL

O que é falha terapêutica?

São pessoas em uso regular da medicação por pelo menos 6 meses e que apresentem carga viral detectável nas seguintes condições:

  • Tratamento iniciado há mais de 6 meses
  • Mudança do esquema de ARV feito há mais de 6 meses
  • Pessoas com história de carga viral detectável persistente

O que consideramos carga viral detectável?

  • Carga Viral > 500 cópias/mL em pelo menos 2 exames realizados com pelo menos 4 semanas de diferença
  • Carga viral persistentemente > 200 cópias/mL

Causas de falha terapêutica:

  • Esquemas inadequados
  • Abandono de tratamento
  • Baixos níveis da medicação no sangue
  • Resistência viral

Esquemas inadequados

  • Escolha de esquemas com baixa barreira genética
  • Escolha de esquemas com potência insuficiente

Abandono de tratamento

  • Interrupção do uso da medicação.

Baixos níveis da medicação no sangue

  • Má adesão ao tratamento (não tomar medicação ou tomar em horários muito diferentes)
  • Uso inadequado da medicação (como quebrar ou amassar comprimidos)
  • Má conservação da medicação (como manter medicação em ambientes úmidos ou muito quentes)
  • Interação medicamentosa (uso concomitante de outros remédios que abaixam os níveis dos ARVs no sangue)
  • Doenças crônicas ou agudas que resultam em absorção inadequada da medicação (como vômitos ou diarreias)

Resistência viral (Falha virológica)

  • Resistência viral adquirida por escolha inadequada do esquema
  • Resistência viral adquirida por baixos níveis da medicação no sangue
  • Resistência viral adquirida por reinfecção (pessoa que segue tendo exposições de risco, mesmo após início do tratamento)
  • Resistência viral transmitida (a pessoa já se infecta com um vírus resistente)

90% das pessoas que desenvolvem resistência virológica possuem história de má adesão ao tratamento

Mudança do esquema de tratamento

As mudanças de esquema podem ser definitivas ou transitórias.

A principal causa delas é a falha terapêutica por resistência viral, mas muitas vezes a troca é necessária mesmo quando a carga viral está indetectável, chamamos esse procedimento de switch

Causas para a troca de esquema:

  • Falha virológica
  • Intolerância (como efeitos gastro-intestinais graves ou que não melhoram ao longo do tempo)
  • Alergias medicamentosas
  • Efeitos adversos (como sonolência diurna, neuropatia, ideação suicida)
  • Toxicidade (como hepatite aguda ou lesão renal)
  • Prevenção de toxicidade em longo prazo (com alteração do colesterol ou diabetes)
  • Comorbidades associadas (como esquizofrenia, insuficiência renal, epilepsia, arritmia cardíaca)
  • Prevenção de interações medicamentosas graves
  • Planejamento de gravidez
  • Melhora da posologia (Troca para um esquema mais simples de tomar – melhor adesão ao tratamento)

 

Fonte:

 

 

 

 


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CRM-SP 161.392 RQE 55.156-Residência médica em Infectologia pela UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) com complementação especializada em Controle de Infecção Hospitalar pela USP (Universidade de São Paulo); Pós-Graduação em Medicina Intensiva pela Universidade Gama Filho; Graduação em Medicina pela ELAM, com diploma revalidado por prova de processo público pela UFMT (Universidade Federal do Mato Grosso); Experiência no controle e prevenção de infecção hospitalar com equipe multidisciplinar no ajustamento antimicrobiano, taxa de infecção do hospital e infectologia em geral, atendendo pacientes internados e com exposição ao risco de infecção hospitalar; Vivência em serviço de controle de infecção hospitalar, interconsulta de pacientes cardiológicos e imunossuprimidos pós-transplante cardíaco no InCor (Instituto do Coração) ; Gerenciamento do atendimento prestado aos pacientes internados em quartos e enfermarias, portadoras de doenças crônicas e agudas com necessidades de cuidados e controles específicos.

28 thoughts on “Tratamento do HIV : O que você precisa saber

  1. doutora, quanto tempo após contrair HIV as células CD4 começam a ser atacadas ? e quantos por cento ela cai ?

  2. É normal aumentar a carga viral na troca de medicamentos?
    A minha era indetectável depois da troca já com 4 meses foi para 1300 cópias.

  3. Boa noite Doutora,meu marido está fazendo o tratamento HIV há 3 semanas. Nessa semana ele já teve febre 2 vezes, e normal? Ele tem consulta do dia 14 de maio, estou muito preocupada😥

    1. Bom dia. Sugiro que leve seu marido a um medico infectologista de confiança para que possa ser avaliado pessoalmente e investigar se essa febre é uma reação ao tratamento ou decorrente de outro fator.

  4. Doutora, eu sou soropositivo a 3 anos diagnosticado no em maio de 2014, porém minha carga viral não aumenta e sim está caindo lentamente.
    Fui diagnosticado com 596 cópias e hoje estou com 300
    É meu cd4 tbm.nao cai, está acima de 900.
    Existe algum risco do vírus chegar a indetectável ou não?

    1. Como já bem explicado no texto, os níveis do vírus no sangue já não importam em termos de indicação de tratamento há muitos anos.
      Após um melhor conhecimento sobre o vírus, vimos que o vírus causa uma infinidades de complicações a longo prazo, mesmo naquelas pessoas com imunidade baixa. (https://www.drakeillafreitas.com.br/complicacoes-do-hiv-nao-relacionadas-aids/
      )

      Hoje em dia, tendemos a tratar inclusive pessoas com carga viral indetectável para reduzir do processo inflamatório do vírus no corpo.

  5. Bom dia
    sou hiv, a 18 anos mas estou indetectável a mais ou menos 15 anos nunca mais fiquei detectável. tomo meus medicamentos sempre. a mais ou menos tive uma relação anal ( descuido)como ativo sem preservativo. qual a gravidade com relação ao parceiro ? uma vez que existem estudos que indetectável não transmite.

  6. ´Dra, é normal que os linfócitos CD4 diminuam mesmo com carga viral indetectácel? O meu subia paulatinamente e estava em 230 e agora deu 180…

    1. Os valores de CD4 podem oscilar naturalmente por vários motivos, infecções vacinas, etc. o seu médico precisa avaliar esta curva de valores, a distancia feita entre estes, outros fatores que podem estar interferindo uma vez que a carga viral se mantiver indetectável além de outros exames da imunidade que podem ser interessantes serem realizados.
      Umas amostra mais baixo que a anterior com uma carga viral indetectável não é motivo para pânico.

  7. Doutora, como vai?
    Estou em TARV com Dolutegravir há 6 meses, sem jamais perder uma única dose, mas minha CV em três meses estava 75 cópias/ml e log 1.86. Agora, há seis meses, está em 50 cópias/ml e log 1.70 (não negativou).
    Prático exercícios, me alimento…
    O que posso estar fazendo de errado?

    1. No próprio texto estão listados a principais causas para uma falha de tratamento.
      Contudo, é importante salientar que você não está em falha terapêutica ainda. Além do mais, apesar de quanto mais baixo os níveis de vírus no sangue melhor, uma carga viral abaixo de 1.000 cópias /ml é considerado supressão viral.
      tenha calma e converse com o seu médico sobre o que mais pode estar sendo feito, caso as próximas medições se mantenham com carga viral detectável apesar de suprimida.

  8. Boa noite Dra
    Sou soropositivo há uns 5 anos e indetectável desde o início do tratamento.Esta semana recebi meus novos exames com 104 cópias do HIV. Eu e meu parceiro tomamos diariamente nosso 3X1. Este fato é motivo para troca de ARV?

    1. apenas um exame com carga viral detectável, não é motivo para a troca de medicação, mesmo com carga viral não suprimida (carga viral acima de 1.000 cópias) em uma só medida não é critério para falha de tratamento. converse com o seu médico, veja as possíveis situações que poem ter contribuído para isso, repita este exame com pelo menos um mês de diferença dese ultimo e reavalie junto ao seu médico, em caso de falha, qual será o próximo passo.

  9. Dra, Bom dia. Tudo bem ?
    Estou com uma dúvida, fui diagnosticado há 2 meses com hiv, e logo fiz exames de cv e cd4. Cv deu 976 cópias e cd4 940. Ainda nao estou em tratamento.Como posso ter só isso de cv ?

  10. Olá Doutora Bom dia!!
    Ótimo o seu trabalho, fiz aqueles testes rápidos na semana passada e deu positivo, porém fiz outros exames mais específicos de coleta e estou aguardando o resultado eu devo já iniciar o tratamento com os remédios ou devo aguardar o resultado.

    1. Todo teste diagnóstico para HIV com resultado positivo deve ser confirmado por outro teste mais específico. A partir da confirmação a pessoa já pode iniciar a medicação se estiver em condições psicológica para isso, pois o mais importante é não interromper o tratamento a não ser por indicação médica.
      O tratamento do HIV não deve ser postergado, mas não é uma urgência médica. Pode levar os resultados para o seu médico avaliar e discutirem as indicação e opções de remédios que existem para você hoje no mercado, caso a infecção se confirme.

  11. Descobri o HIV em um segundo teste durante meu pré-natal já com quase 6 meses. Tudo indica que contrai o vírus durante minha gestação. Comecei a tomar imediatamente o remedio. Minha carga viral inicial estava em 27mil cópias. Será que comecei tarde a tomar o remédio e com isso posso ter infectado meu bebê ? A probabilidade de infecção pela placenta é alta?

  12. Oi a camisinha estourou e meu marido é portador do hiv.estou tomando 2 remédios por conta própria.dois remédio do uso dele.mais estou passando mal.nao quero ir ao pronto socorro tenho vergonha de falar isso.

    1. Boa noite. você não deve se automedicar. Não tenha vergonha em ir ao médico, pois há o sigilo profissional. Além do mais, é melhor você falar com um profissional e presar por sua saúde, do que sofrer com isso depois. Lembrando que a eficácia da profilaxia está diretamente relacionada com seu correto uso, desde que iniciada com até 72h da exposição de risco, saiba mais aqui: https://www.drakeillafreitas.com.br/profilaxia-profilaxia-pos-exposicao-ao-hiv-o-que-voce-precisa-saber/

  13. Boa tarde Dra, gostaria de obter uma informação, em caso de contaminação para a carga viral ficar “indetectável”, com uso de medicação seria entre 12 e 24 semanas, ocorre que tive uma relação de risco com um soropositivo que faz uso da terapia antiretroviral há 1 ano e meio, (ele está indetectável), fiz o PEP no mesmo dia e no 22º dia ( (4ª semana ) de uso realizei um exame de carga viral, tendo este por resultado indetectável, neste caso não há vírus no organismo?

    Obrigado pela atenção,

    1. Boa noite. Para entender mais sobre carga viral indetectável, sugiro a leitura deste artigo: https://www.drakeillafreitas.com.br/hiv-indetectavel-e-intransmissivel/
      O uso da PEP é eficiente na maioria das vezes, desde que tomado da maneira correta. Seu uso é indicado para início com no máximo 72h da exposição de risco, após esse período não há benefício comprovado. Quanto mais cedo seu início, mais eficiente será seu efeito.
      Resultado indetectável significa que não há vírus circulando no organismo no momento, mas deve repetir o teste após o término da janela imunológica.

  14. Doutora, meu parceiro foi diagnosticado com Hiv há um ano, em estágio avançado (cd4 em 13). Teve doença oportunista e iniciou o tratamento. Hoje, a carga viral está indetectavel e o cd4 aumentou durante esse tempo, mas há 3 meses ficou em 125 e não aumenta mais. Há alguma razão para isso acontecer?

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