Hepatite B: o que você precisa saber

Hepatite B: o que você precisa saber

Hepatite B é um problema de saúde no mundo, principalmente em países em desenvolvimento.

Mesmo tendo uma vacina bastante eficaz, estima-se que 1/3 da população mundial já foi infectado pelo vírus da hepatite B.

Hepatite B no mundo:

Modo de transmissão

A hepatite B é considerada uma Infecção Sexualmente Transmissível – IST, mas não é apenas pela relação sexual que ela se transmite.

• Relação sexual sem o uso adequado do preservativo (principal via de transmissão)
• De mãe para filho pela transmissão Vertical
• Aleitamento materno
• Compartilhamento de agulhas, seringas,
• Material de manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar,
• Colocação de Tatuagens, Piercings,
• Procedimentos odontológicos ou cirúrgicos com materiais não devidamente esterilizados.

Diagnóstico da Hepatite B

O Diagnóstico da hepatite B pode ser feito apenas por exames específicos.

Exames de rotina como hemograma se alteram apenas em fase aguda (transitoriamente) ou quando existem as complicações

O mesmo raciocínio serve para os sintomas. Não podemos esperar pelos sintomas para podermos solicitar exames específicos.

Existem vários testes no sangue para diagnóstico da hepatite B e cada um deles nos dá uma informação diferente.

• HBsAg = Antígeno de superfície da hepatite B
• HBeAg = Antígeno da Hepatite B
• Anti-HBc = Anticorpo core da Hepatite B (Anti HBc Tota, Anti HBc IgM, Anti HBc IgG)
• Anti-HBe = Anticorpo Hepatite B
• HBV-DNA = Teste Molecular para Hepatite B (Identifica a presença do material genético do vírus)

Fases da Infecção pela Hepatite B

O vírus da hepatite B tem uma grande atração pelas células do fígado.

• Fase Imunotolerante
• Fase Imunorreativa
• Estado de Portador Inativo
• Fase de Reativação
• Fase HBsAg Negativa (Não reagente)

Fase Imunotolerante

O sistema imune tenta combater a infecção.

Há elevada multiplicação do vírus no sangue mas não há evidencia de lesão ao fígado (enzimas hepáticas são pouco alteradas ou normais)

A progressão para fibrose é lenta.

Essa fase pode durar muitos anos, especialmente em pessoas com transmissão vertical (foram infectadas durante a gestação)

Como há maior quantidade de vírus no sangue, estas pessoas transmitem o vírus mais facilmente, mesmo sem ter sintomas e doença.

• Exames específicos: HBeAg (-), HBV-DNA (>20.000 UI/ml)

Fase Imunorreativa

O sistema imune não consegue mais combater o vírus

O nível de vírus no sangue começa a abaixar, as enzimas hepáticas são flutuantes

A evolução para a fibrose é acelerada

Essa fase pode durar de várias semanas a vários anos

• Exames específicos: HBeAg (+), HBV-DNA (<20.000 UI/ml)

Estado de Portador Inativo

Aqui, o sistema imune conseguiu reprimir a replicação viral.

Os níveis de vírus no sangue são muito baixos ou mesmo indetectáveis, enzimas hepáticas normais.

• Exames específicos: Anti-HBe (+), HBV-DNA (baixo ou indetectável)

Fase de Reativação

Os níveis de vírus no sangue voltam a aumentar. As enzimas hepáticas podem voltar a subir

Lesão hepática e evolução para a Fibrose persistem nessa fase.

• Exames específicos: HBV-DNA (alto)

Fase HBsAg Negativa (Não reagente)

Indivíduos com HBsAg negativos geralmente não possuem replicação viral ou ela está muito baixa.

Em pessoas com imunidade baixa, o HBsAg positivo, mesmo com anti-HBs positivo pode significar replicação viral e um acompanhamento deve ser feito de perto.

• Exames específicos: Anti-HBs (+) OU Anti-HBs (-), HBV-DNA (+)

Hepatite B aguda

Apenas 25% das pessoas infectadas apresentam algum sintoma de fase aguda.

Mesmo nas que apresentam sintomas, estes podem ser muito inespecíficos e se resolvem mesmo sem tratamento específico.

Os sintomas de fase aguda desaparecem, mesmo que o vírus ainda permaneça no organismo.

Sintomas da infecção aguda

Sintomas típicos:

• Colúria (urina escura)
• Acolia (fezes claras)
• Icterícia (pele e olhos amarelados)

Estes sinais e sintomas não são específicos da hepatite C. Na verdade, podem estar presentes em qualquer processo de lesão aguda intensa ao fígado.

Sintomas inespecíficos de hepatite aguda:

• Prurido (secundário à icterícia ou às lesões de pele)
• Mal estar geral
• Vômitos
• Diarreia
• Febre
• Rash (lesões vermelhas na pele)

Não ter sintomas não exclui o diagnóstico de hepatite aguda, mas na presença deles, o diagnóstico deve ser descartado.

Hepatite B crônica

São pessoas que permanecem com o vírus da hepatite B circulando no sangue após 6 meses do contato.

Risco de evolução para hepatite B crônica

Quanto menos desenvolvido o sistema imune, menor as chances de cura espontânea do vírus da hepatite B.

Entre os recém nascidos infectados, como aqueles que pegaram hepatite B de suas mães, 90% evoluem para a cronicidade.

Entre as crianças que se infectam entre 1 e 5 anos, de 30 a 50% evoluem para a cronicidade

Apenas 4% das pessoas imunocompetentes que se infectam na vida adulta evoluem para a hepatite B crônica.

Adultos com deficiência da imunidade ou coinfectados com outros infecções como Hepatite C ou HIV possuem maior risco de evolução para a cronicidade.

Evolução da hepatite B crônica

De 15 a 30% das pessoas com hepatite B crônica desenvolverão complicações associadas à doença que podem ser:

• Carcinoma Hepatocelular ( Câncer do fígado)
• Cirrose hepática
• Complicações extra-hepáticas

Avaliação do paciente com Hepatite B

Exames gerais de sangue

Testes que avaliam:

• Rim
• Fígado
• Tireoide
• Glicemia e diagnóstico de diabetes mellitus
• Alterações do colesterol
• Rastreio de neoplasias
• Níveis de vitamina D
• Identificação de doenças associadas como HIV, Sífilis ou outras ISTs
• Testes de gravidez (os esquemas de tratamento não são testados em gestantes)
• Identificação de suscetibilidade a outras infecções do fígado preveníveis por vacinas (hepatite A e B)

Endoscopia Digestiva

Ajudam a identificar varizes esofagianas – sinais de hipertensão do sistema portal

Densitometria óssea

Especialmente em pacientes em tratamento com Tenofovir.

Ultrassonografias, Tomografias ou Ressonâncias Magnéticas

Ajudam a identificar:

• Alterações agudas do fígado (como inchaço do órgão)
• Alterações crônicas do fígado (como sinais sugestivos de cirrose)
• Presença de lesões sugestivas de abscesso, câncer, entre outros.

Exames de urina

• Identificam lesões agudas do rim e outros problemas como descompensação da diabetes.

Biópsia hepática

Este exame determina o grau de inflamação e fibrose do fígado (cicatrização do fígado), além de descartar outros problemas associados, como câncer.

Ele é feito coletando-se um pedaço do fígado através de uma agulha guiada por ultrassonografia ou outro exame de imagem.

Elastografia

A elastografia hepática possui níveis de sensibilidade e especificidade significativas, com a vantagem de ser indolor e não invasiva

Além disso, é uma boa opção para pessoas que não podem realizar a biopsia, como aquelas com plaquetas baixas.

O maior problema desse exame é ser examinador dependente.

Tratamento da hepatite B

O tratamanento da hepatite B é muito diferente daquele feito na Hepatite C

A resposta ao tratamento é ótima, cerca de 95% das pessoas já alcançam a supressão viral com o primeiro esquema.

Quem deve tomar remédios para tratar a hepatite B?

• Pessoas com Carga viral para a hepatite B detectável no sangue
• Qualquer HBeAg + PCR-HBV > 2.000 UI/ml + Qualquer valor de ALT acima do nível normal + qualquer sinal de necro-inflamação do fígado
• Todos os pacientes com cirrose compensada ou não
• PCR-HBV > 20.000 + ALT > 2 vezes o limite superior
• HBeAg (+) + 30 anos de idade
• História familiar de câncer no fígado
• Pessoas com manifestações extra hepáticas da doença

Opções de tratamento:

• AlfaPegInferferona
• Tenofovir
• Entecavir

Carcinoma hepatocelular

Fatores que aumento o risco de evolução para câncer do fígado:

• Presença de cirrose
• Esteatose hepática (Fígado gorduroso)
• Extremos de idade
• Coinfecção com Hepatite C
• Coinfecção com HIV
• Subtipos do vírus da hepatite B
• Etilismo
• Tabagismo

Cirrose hepática

Cerca de 20% das pessoas com hepatite C crônica chegam à fase de cirrose hepática em 20 a 30 anos de infecção.

O fígado possui uma grande capacidade de regeneração quando machucado.

A cirrose ocorre quando a agressão aos hepatócitos (células do fígado) é muito intensa ou por um longo período ao ponto de superar sua capacidade de regeneração.

A degeneração dos hepatócitos altera a arquitetura do fígado, prejudicando a irrigação sanguínea e a síntese de proteína, levando a uma cicatrização do órgão.

Essas cicatrizes são compostas por fibras, a chamada fibrose hepática.

A pessoa pode permanecer sem sintomas por muitos anos até começar a apresentar sintomas das complicações da hepatite.

Por outro lado, uma pessoa pode ter cirrose hepática sem apresentar nenhum sinal ou sintoma (cirrose hepática compensada)

Sintomas de cirrose hepática

• Icterícia
• Prurido
• Eritema palmar (palmas das mãos avermelhadas)
• Sangramento digestivo alto
• Melena (saída de sangue digerido pelas fezes)
• Enterorragia (saída de sangue vivo pelas fezes)
• Perda de massa muscular
• Ascite (liquido abdominal)
• Anasarca (inchaço generalizado) / Edema (inchaço localizado)
• Derrame pleural (liquido no pulmão)
• Encefalopatia hepática (delirium) – quadro grave e rápido de alteração da consciência
• Falência do rim
• Aumento das mamas (ginecomastia)
• Atrofia (redução do tamanho) dos testículos
• Varizes em cabeça de medusa

Dieta do paciente cirrótico:

Pessoas com cirrose descompensada, como aqueles que já apresentaram sangramento digestivo, devem ter cuidados especiais com a dieta:

• Diminuição da ingesta de sódio (sal) – até 1,5 g /dia
• Dieta rica em carne branca (peixe, peru, frango)
• Restrição de líquidos (alguns casos, apenas 1,5 litro/dia)

O que deve ser considerado para a realizar a orientação dietética no paciente cirrótico:

• Gravidade de doença
• Presença de doença descompensada (água na barriga, água no pulmão, sangramento do intestino, confusão mental, etc)
• Níveis de sódio no sangue
• Níveis de proteína no sangue
• Funcionamento do rim

Fatores que aceleram a progressão para cirrose hepática:

• Idade superior a 40 anos no momento da infecção
• Sexo masculino
• Etilismo
• Outras infecções associadas como hepatite B ou HIV
• Outras comorbidades associadas como imunossupressão; esteatose hepática; resistência à insulina

Transplante hepático

A cirrose hepática em si, não tem tratamento específico. Existe apenas controle dos sintomas.

O tratamento do vírus da hepatite B no paciente com cirrose evita piora do quadro mas não diminui os sintomas.

O tratamento do vírus, quando ele ainda está circulando no sangue, melhora as condições do fígado e os sintomas podem melhorar.

Contudo, um fígado já em cirrose não volta ao normal naturalmente apenas com a cura da hepatite.

Ou seja, o paciente melhora dos sintomas, mas não deixa de ter a indicação do transplante.

O tratamento da hepatite B no paciente que já está na fila do transplante pode assim acabar causando transtornos ao paciente, pois não resolve o seu problema, mas  atrasa o transplante, uma vez que as condições podem melhorar.

É por isso que a indicação atual do tratamento da hepatite B em pacientes em fila para trasplante, é aguardar o transplante do fígado, para depois tratar a hepatite.

Acompanhamento médico pós tratamento

Pessoas com lesões no fígado devido a hepatite B, possuem o risco de desenvolver câncer do fígado diminuído após a eliminação do vírus, mas ainda assim, permanecem com um risco maior dessa complicação que pessoas que nunca tiveram o vírus.

Sendo assim, o acompanhamento médico com o infectologista e/ou hepatologista deve ser realizado periodicamente mesmo após a eliminação do vírus.

Prevenção da hepatite B

• Uso de preservativo nas relações sexuais
• Diagnóstico precoce
• Realização de sorologia em gestantes para definição de contato.
• Vacinar gestantes suscetíveis
• Tratamento das gestantes com altos níveis de vírus no sangue
• Vacinação contra a hepatite B

Fonte:

• Guidelines on hepatitis B by the European Association for the Study of the Liver
• Hepatitis B
• PCDT – Manejo de Hepatite B e coinfecções – MS/ 2017