Profilaxia Pré-exposição ao HIV – PrEP

É uma estratégia de prevenção contra o vírus HIV para pessoas não infectadas e que possuem um risco maior de contrair o vírus.

Existem três formas de administração:  Comprimido, injeção ou gel.

Ele pode ser usado para tratamento do HIV se somado a outros medicamentos, mas para a PrEP ele é usado sozinho.

Qual a eficácia do uso da PrEP?

A eficácia deste método foi testada amplamente em vários estudos clínicos e de sub populações específicas.

Ela varia de acordo ao grupo estudo, mas principalmente de acordo à adesão ao esquema.

Em quem toma a medicação como indicado, há redução em 95% da transmissão sexual e 70% da transmissão em usuários de drogas injetáveis.

Estudos sobre a PrEP (Profilaxia pré exposição ao HIV)

O que fazer antes de iniciar a Profilaxia Pré-exposição ao HIV:

• Descartar gravidez
• Descartar infecção pelo vírus HIV
• Testar e Tratar de Infecções de Transmissão Sexual
• Testar para Hepatites Virais
• Vacinar contra a hepatite B nos casos cabíveis
• Avaliar  função renal e hepática
• Avaliar histórico de fraturas patológicas
• Avaliar patologias pregressas
• Identificar presença de medicações de uso continuo que podem interagir com o Truvada
• Avaliar prevenção combinada (como o uso de preservativos)

 Cada ponto visto na indicação deve ser revisado a cada 3 meses

Profilaxia Pré-Exposição ao HIV de uso oral:

No Brasil, e PrEP oral está incorporada ao SUS desde 29 de maio de 2017, quando a ANVISA publicou no diário oficial da União a ampliação do uso do Truvada para a Profilaxia Pré-exposição ao HIV-1.

Trata-se de 1 único comprimido composto por 2 substancias: Tenofovir – TDF (300 mg) e a Emtricitabina-FTC (200 mg) e seu nome de comercial de referência é o Truvada®.

A PrEP oral está liberada para pessoas maiores de 15 anos com mais de 35Kg

Como o Profilaxia Pré-exposição ao HIV funciona

A Presença do remédio no sangue na concentração indicada (tomando 1 cp ao dia), combate o vírus na hora em que ele entra, impedindo que se espalhe pelo corpo.

Como é o esquema oral:

Inicio

• Para relações sexuais anais:
  • Tomar 2 cp de uma vez na primeira dose
    • Efeito protetor na mucosa anal se inicia 2 horas após a ingesta da dose inicial
• Para relações vaginais
  • Iniciar com 1 cp uma vez ao dia
    • Efeito protetor na mucosa vaginal inicia-se 20 dias após o uso diario do medicamento

Manutenção

Deve ser tomada 1 comprimido por via oral todos os dias.

O PrEP não tem efeito imediato

• Para relações anais, o PrEP deve ser iniciado 7  dias antes da exposição
• Para relações vaginais, deve ser iniciado aproximadamente 20 dias antes da exposição
• A proteção no sangue começa 20 dias inicio do uso

O que fazer em caso de esquecimento da dose

Tomar mais que 1 comprimido por dia não aumenta a proteção, nem compensa a falha, caso a pessoa se esqueça de tomar a dose anterior.

No caso de esquecimento de uma dose, o indicado é tomar na hora em que se lembrou e seguir as demais tomadas na hora habitual.

Efeitos colaterais:

Os efeitos colaterais mais frequentes são:

• Flatulência (aumento de gazes)
• Fezes amolecidas
• Náuseas
• Cefaleia (dor de cabeça)
• Edemas (Inchaços no corpo)

Para diminuir essas reações, pode-se evitar tomá-lo com o estômago vazio e procurar tomá-lo a noite, antes de dormir.

Profilaxia Pré-Exposição ao HIV de uso injetável

A Anvisa autorizou o uso no Brasil da Profilaxia Pré-exposição ao HIV injetável  em 14 de Junho de 2023, quando foi publicado no diário oficial da união.

Desde então ele pode ser comercializado, ou seja, usuários podem comprar através de importadoras, mas ainda não está disponível pelo Sistema Unico de Sáude – SUS.

Seu nome de referência é Apretude^® (cabotegravir sódico) da empresda GLAXOSMITHKLINE BRASIL LTDA

A PrEP injetável está liberada para pessoas com mais de 12 anos e pelo menos 35Kg

Como é o esquema injetável

Aplica-se uma injeção intramuscular na região dos glúteos.

• Duas doses iniciais com intervalo de quatro semanas
• Seguida de uma dise a cada 2 meses.

Como o Profilaxia Pré-exposição injetável funciona

O cabotegravir inibe uma enzima chamada integrase, que impede a inserção do DNA do vírus HIV no DNA humano. Evitando a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células.

O Cabotegravor não é uma vacina, pois não estimula a produção de anticorpos no sistema imunológico para combater o vírus.

Cabotegravir oral

Existe o cabotegravir oral usado para:

• Inicio do esquema para avaliar a tolerabilidade à medicação antes da injeção de ação prolongada;
• Terapia oral transitória para aqueles que irão perder a dose planejada de cabotegravir injetável (por exemplo: viagem)

Como deve ser o acompanhamento durante o uso da PrEP:

• Procura por sintomas de infecção aguda pelo HIV
• Testagem sorológica do HIV
• Testagem sorológica de outras ISTs
  • como Sífilis, Clamídia, Gonococo, Hepatite B e C
• Peso do paciente
• Avaliação presença de reações adversas secundarias ao uso da PrEP
• Avaliação de exposição ao risco
  • a PrEP ainda está indicada para esta pessoa?
• Teste de gravidez
• Orientar ao paciente sobre sintomas e sinais da infecção aguda do HIV
• Orientar ao paciente sobre outras práticas de profilaxia contra o HIV e outras ISTs
• Monitorar a saúde dos ossos

Quem pode usar a Profilaxia Pré-exposição ao HIV

Qualquer pessoa nas situações abaixo:

• Repetição de práticas sexuais anais e/ou vaginais com penetração sem o uso de preservativo
• Frequência das relações sexuais com parceiros eventuais
• Quantidade e diversidade de parceiros sexuais
• Histórico de episódios de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
• Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição (PEP)
• Contextos de troca de sexo por dinheiro, objetos de valor, drogas, moradia, etc
  • Chemsex
    • Pratica sexual sobre influência de drogas psicoativas para melhorar ou facilitar experiência sexuais
      • Metanfetamina
      • Gama-hidroxibutirato – GHB
      • MDMA
      • Cocaina
      • Poppers

Gays e Homens que fazem sexo com Homens – HSH

Quem são: Homens que se relacionam sexualmente e/ou afetivamente com outros homens:

Em que situação:

• Relação sexual anal (receptiva ou insertiva)  sem uso de preservativo nos últimos seis meses
• Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
• Uso repetido de Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

Pessoas Trans

Quem são: Pessoas que expressam um gênero diferente do sexo definido ao nascimento (homens e mulheres transexuais, transgêneros, travestis e outras pessoas com gêneros não binários)

Em que situação:

• Relação sexual anal (receptiva ou insertiva)  sem uso de preservativo nos últimos seis meses
• Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
• Uso repetido de Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

Profissionais do Sexo

Quem são: Homens, mulheres e pessoas trans que recebem dinheiro ou benefícios em troca de serviços sexuais, regular ou ocasionalmente (Ex: drogas, comida, moradia, segurança, favores, etc)

Em que situação:

• Relação sexual anal (receptiva ou insertiva)  sem uso de preservativo nos últimos seis meses
• Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
• Uso repetido de Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

Casal sorodiferente para o HIV

Quem são: Casais heterossexuais ou homossexuais nos quais uma das pessoas é infectada pelo HIV e a outra não (independente da Carga viral da pessoa soropositiva).

Em que situação:

• Relação sexual sem preservativos
• Pessoa portadora do vírus HIV com Carga Viral ainda não suprimida ou suprimida há menos de 6 meses.

Casais sorodiscordantes nos quais a pessoa HIV soropositiva possui carga viral indetectável há mais de 6 meses, não possuem indicação de PrEP para a pessoa soronegativa.

 Veja os locais onde se pode conseguir PrEP: aqui

Quem já fez uso da Profilaxia Pós-exposição – PEP poderá usar a Profilaxia Pré-exposição ao HIV?

Indivíduos com indicação momentânea de PEP podem ser futuros candidatos à PrEP.

A transição para PrEP pode ser feita após os 28 dias de uso de PEP e exclusão de infecção por HIV.

Prevenção combinada

A PrEP é uma das estratégias para prevenção combinada do HIV.

Quando interromper a Profilaxia Pré-exposição ao HIV ?

• Diagnóstico de infecção pelo HIV
• Desejo da pessoa de não mais utilizar a medicação
• Mudança no estilo de vida, com importante diminuição do risco
• Persistência ou a ocorrência de eventos adversos relevantes
• Baixa adesão à PrEP, mesmo após abordagem individualizada de adesão.

Quando interromper a PrEP em caso de exposição de risco?

• Homens que fazem sexo com homens cisgênero:
  • Usar a PrEP por mais 2 dias após o dia da exposiçao de risco
• Demais pessoas:
  • Esperar pelo menos 28 dias a contar da data da potencial exposição de risco.

O uso da camisinha

É muito importante ter consciência de que a PrEP protege apenas contra o vírus HIV sensível aos componentes do Truvada®.

Ele não tem efeito sobre outras ISTs como a:

• Sífilis,
• Hepatite C
• HTLV .

Além disso, ela não protege contra o vírus HIV resistente aos remédios de sua formulação (cerca de 1% dos vírus transmitidos).

A PrEP não substitui o uso do preservativo.

Veja outras formas de prevenção do HIV:

• Testagem para o HIV;
• Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP);
• Uso regular de preservativos;
• Diagnóstico oportuno e tratamento adequado de infecções sexualmente transmissíveis (IST);
• Supressão da replicação viral pelo tratamento antirretroviral (TARV);
• Imunizações
• Redução de danos
• Gerencialmento de vulnerabilidades

Importância da prevenção do HIV no Brasil

• Prevalência do HIV  no Brasil varia de acordo com cada grupo:
• Mulheres profissionais de sexo: 4,9%
• Pessoas que usam drogas em geral (exceto álcool e maconha):  5,9%
• Mulheres usuárias de Crack e similares: 8%
• Homens usuários de Crack e similares: 4%
• Gays e HSH: 10,5%
• Pessoas trans: 31,2%

O que existe fora do Brasil como opção ao Tenofovir/Entricitabina de uso diario

PrEP sob demanda

Uso da PrEP sob demanda

TAF/Entricitabina

• Indicado para homens cisgênero ou pessoas com sexo designado ao nascimento masculino
  • Não existe estudos em pessoas com vagina
• Pessoas com função renal que contraindique o uso do Truvada
• Pessoas com osteoporose

Anel vaginal com Dapivirina

• Eficácia é menor que as demais medicações
• Alguns estudos apontam reduçao do risco de se infectar pelo HIV usando este dispositivo de 35% e outros, 50%
• A OMS orienta seu uso ideialmente de forma adicional em estratégia preventiva combinada

Esquemas em estudo

• Pilula de prevenção dupla
  • Anticoncepcional oral – ACO + Tenofovir/Entrecitabina – TDF/FTC
  • Anticoncepcional oral – ACO + TAF/ Entrecitabina – FTC
• Lenacapavir subcutânea semestral
• Implantes subcutâneos

O que é conduta de risco para o HIV?

Mais importante que o grupo populacional é a conduta de risco

Condutas de risco são situações que aumentam o risco de uma pessoas se infectar  por HIV ou outras ISTs. São elas:

• Repetição de práticas sexuais anais e/ou vaginais com penetração sem o uso de preservativo
• Frequência das relações sexuais com parcerias eventuais
• Quantidade e diversidade de parcerias sexuais
• Histórico de episódios de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
• Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição (PEP)
• Contextos de troca de sexo por dinheiro, objetos de valor, drogas, moradia, etc

Apesar da existência de grupos chaves, qualquer pessoa com vida sexual ativa ou com outros tipos de exposição, pode se infectar pelo vírus HIV, independente de gênero, escolha sexual e conduta de risco.

Pacientes portadores de Hepatite B em uso de Profilaxia Pré-exposição ao HIV

A suspensão da PrEP em pessoas com doença hepática pelo vírus da hepatite B pode causar uma lesão brusca e importante do fígado.

Em casos de pacientes cirróticos pode levar inclusive ao óbito.

Por isso, essa interrupção deve ser feita com cautela e com acompanhamento de perto pelo médico especialista.

Texto publicado pela primeira vez em 06 de Novembro de 2017 e última atualização realizada em 15 de Agosto de 2023..

Fonte:

• Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the US – 2017
• Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults/JAMA
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV – MS / 2018
• An analysis of baseline data from the PROUD study: an open-label randomised trial of pre-exposure prophylaxis
• Efficacy, safety, and effect on sexual behaviour of on-demand pre-exposure prophylaxis for HIV in men who have sex with men: an observational cohort study
• Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): eff ectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial
• Cabotegravir for HIV Prevention in Cisgender Men and Transgender Women