Novos medicamentos para HIV

Novos medicamentos para HIV

HIV no mundo

Até o final de 2021, as estatísticas relatadas sobre a carga global do HIV foram as seguintes:

• 38,4 milhões de adultos e 1,7 milhão de crianças (<15 anos de idade) viviam com HIV/AIDS.
• 1,5 milhão de adultos e 160.000 crianças foram infectadas pelo HIV naquele ano.
• 552.000 adultos e 98.000 crianças morreram de AIDS naquele ano.

HIV no Brasil

• Existem 960 mil pessoas vivendo com HIV no Brasil segundo dados de 2021
• Estima-se que 108 mil pessoas no Brasil não conhecem sua condição sorológica
• 15.220 casos notificados por HIV via SINAN em 2020
• 700 mil pessoas vivendo com HIV em uso de TARV no Brasil

História e conquistas no tratamento contra o HIV

História do HIV

Para quê tratar o HIV?

A meta do tratamento é:

• Manter indefinidamente a supressão viral do HIV.
  • Manter viremia, que é a quantidade do vírus no sangue, abaixo do nível de detecção do exame.
• Evitar a transmissão vertical do virus
• Impedir a progressão da infecção pelo HIV para a fase AIDS
• Impedir novos casos do HIV (carga viral indetectável é intransmissível)
• Proporcionar expecitativa de vida aos pacientes videndo com HIV cada vez mais similares à das pessoas que não vivem com vírus
• Manter alta qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV

Novos medicamentos para HIV

Por que precisamos de novas terapêuticas antirretrovirais?

• Superar as limitaçòes das terapia atuais com menor toxicidade
• Atividade contra vírus HIV resistente a outros esquemas já existentes
• Melhor posologia
  • Menor quantidade de medicamentos
  • Menor numero de administrações de medicamentos
• Menor frequência de administração
  • Agentes de longa ação
• Sistema inovadores de administração
• Proporcionar mais opções
  • Especialmente para pessoas com contraindicações, intolerâncias, alergias ou interações medicamentosas que impeçam o uiso de melhores opções disponiveis
  • Gestação
• Redução de custos

Terapia Dupla

Realmente precisamos de 3 medicamentos para alcançar a carga viral indetectável indefinidamente?

Quando nós tínhamos poucas opções de antirretrovirais – ARV, víamos os pacientes criar resistência muito facilmente. Mas com o desenvolvimento de novos medicamentos vimos que os esquemas com no mínimo 3 drogas, associando a forma de atuar diferentes, acabavam por impedir o vírus de criar resistência.

Agora, com o surgimento Mas  dos inibidores de integrase com uma barreira genética muito maior que os que tínhamos disponível até então, pode levar a mudança desse paradigma de 3 drogas.

Qual a importância de conseguir reduzir o número de medicamentos?

• Redução de toxicidade medicamentosa
  • A maioria dos esquema de no mínimo 3 drogas possui ou Tenofovir ou Abacavir. O Tenofovir é um medicamento mais tóxico para rins e ossos. já o abacavir é um medicamento mais tóxico parao coração e doenças cardiovasculares
  • Com a terapia dupla estes dois medicamentos não precisam ser usados.
• Redução de custos

Regimes de terapia dupla já utilizados como novos medicamentos para HIV:

• Terapia Dupla oral
  • DTG/ 3TC
  • 3TC + Darunavir 800mg + Booster Ritonavir 100mg
  • DTG /Rilpivirina (fora do brasil)
  • Darunavir/Ritonavir + Raltegravir
• Terapia dupla injetável
  • Cabotegravir + Rilpivirina

Quem poderia fazer a troca de mais medicações para terapia dupla?

• Pessoas que já estão em tratamento:
  • Que tenham adesão regular à  Terapia antirretroviral – TARV
  • Carga viral indetectável nos últimos 2 exames,
    • Sendo a última realizada há menos de 6 meses.
  • Exclusão de infecção por Hepatite B
  • Exclusão de infecção por Tuberculose
  • Estabilidade clínica
  • Pacientes sem infecção oportunista
  • Função renal que não implique em redução da dose da lamivudina
    • Quando a função do rim está ruim, precisamos ajustar a dose da lamivudina para não machucar ainda mais o rim
  • Idade maior ou igual a 18 anos
  • Não estar gestante
• Nos casos de pessoas que tiveram falha prévia:
  • Esta falha não pode ter sido com esquema contendo dolutegravir ou raltegravir
  • Ausência de mutações que impliquem em resistência contra o darunavir
  • Não ter resistência a inibidores de integrase
  • Não ter resistência à lamivudina

Quem não pode utilizar terapia dupla?

• Pacientes que tenham tido contato com hepatite B
• Pacientes com carga viral maior que 500.000 cópias (discutível)
• Pacientes sem genotipagem basal (discutível)

Terapia dupla é eficaz?

• Até o momento, os estudos de eficácia não demonstraram um aumento da eficácia na terapia tripla ou quádrupla comparada à terapia dupla, ou seja, ambas estratégias possuem a mesma eficácia
• Comparado com a terapia tripla, o risco de resistência da terapia dupla parece mínimo embora não seja zero
• Os custos de uma terapia dupla é menor

O que nos falta saber sobre a terapia dupla?

• Como ela atua em paciente com Doença avançada,
• Qual sua segurança em Gestante
• Sua eficácia sendo usada com conjunto com os medicamentos de tratamento para Tuberculose

Novos medicamentos para HIV de longa duração

• São medicações que possuem uma lenta absorção e lenta excreção
• Esses medicamentos persistem por tempo prolongado na circulação e nos tecidos

Novos medicamentos para HIV – Quais são os antirretrovirais de longa duração disponíveis?

• Para Tratamento do HIV
  • Cabotegravir/Rilpivirina
    • Uma injeção Intra Muscular (Glútea) bimestral
• Para Profilaxia Pré-exposição ao HIV
  • Cabotegravir intramuscular

Desvantagens das medicações orais:

• Medicações orais podem ter sua absorção alterada dependendo dos níveis de PH no estômago que pode reduzir a absorção da medicação, diminuindo a quantidade do medicamento no sangue
  • Por isso que aconselha-se não tomar os antirretrovirais junto com antiácidos ou protetores do estômago como inibidores da bomba de prótons,
• Primeira passagem
  • Etapa do metabolismo hepático e ação do transporte transmembrana no trato intestinal que podem reduzir sua absorção, especialmente em pacientes com problemas intestinais como doenças inflamatórias ou mesmo pessoas com cirurgia bariátrica.

Vantagens do Cabotegravir injetável

• A pessoa não precisa tomar medicação oral todos os dias
• Possibilidade de maior sigilo no dia a dia
  • Ninguém da convivência da pessoa vai vê-la ingerindo ou guardando comprimidos
• Injeção é dada a cada 2 meses
• Pessoas com dificuldade de engolir comprimidos
• Pacientes graves que estão impossibilitados de engolir qualquer coisa por via oral
• Grande efetividade de seu uso em associação com:
  • Anticoncepcionais,
  • Medicamentos neuropsiquiátricos
  • Associação com bifosfonato
    • usado para tratamento da osteoporose

Novos medicamentos para HIV – Estudos que embasaram a eficácia desses medicamentos:

Estudo ATLAS – publicado na NEJM em 2020

• • Estudo de switch (troca em inglês) de não inferioridade do esquema injetável comparado com o esquema oral diário
  • Como foram selecionados os pacientes:
    • Pacientes já em uso de Antirretrovirais – ARV no primeiro ou segundo regime de tratamento
    • Sem falha prévia
    • Com carga viral indetectável há mais de 6 meses
  • Como foi feito o estudo:
    • 1º grupo (Grupo de intervenção)
      • Indução com medicação oral por 4 semanas e depois passa para os injetáveis a cada 4 semanas
    • 2º grupo (grupo controle)
      • Permanece com medicação oral
  • Resultados
    • Ambos os grupos mantiveram carga viral indetectável
  • Conclusão do estudo:
    • A troca para esquema injetável mensal é tão eficaz quanto esquema oral diario.

Estudo FLAIR – publicado na NEJM em 2020

• • Pacientes virgens de tratamento com o objetivo de avaliar não inferioridade do esquema injetável comparado com o esquema oral diário
  • Como foram selecionados os pacientes:
    • Paciente que ainda não tinham feito nenhum tratamento para HIV
    • Carga viral maior ou igual a 1.000 cópias
    • Nunca teve contato com vírus da Hepatite B
    • Sem mutações inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo
  • Como foi feito o estudo:
    • 1º grupo (Grupo de Intervenção)
      • Recebeu 20 semanas de esquema oral (abacavir – 600mg, lamivudina – 300mg e dolutegravir –  50mg) – 1 tomada diaria
      • Depois, uma vez suprimidos (com carga viral indetectável) este esquema inicial foi suspenso e foi iniciado o cabotegravir rilpivirina oral por 4 semanas para ver tolerância ou reação adversa
      • Depois, passado para injeção mensal
    • 2º grupo (Grupo controle)
      • Recebeu esquema oral (abacavir – 600mg, lamivudina – 300mg e dolutegravir –  50mg) – 1 tomada diaria e manteve as mesmas medicações.
  • Resultados:
    • Carga viral indetectável na semana 48 e mostrou
  • Conclusão do estudo:
    • Esquema injetável mensal é efetivo

Estudo ATLAS 2M – Publicado no Lancet em 2021

• • Estudo de não inferioridade entre usar a injeção do cabotegravir/rilpivirina a cada 8 semanas comparado com a cada 4 semanas
  • Conclusão do estudo:
    • Os dados da fase III demonstram que as injeções de Cabotegravir + Rilpivirina de ação prolongada a cada 2 meses não são inferiores às injeções mensais na semana 48 em pacientes com supressão virológica sem falha virológica anterior

Extensão de estudo FLAIR

• • Foi ofertado às pessoas primeiramente randomizadas no grupo do tratamento oral com o esquema do abacavir, passando para o esquema injetável diretamente sem o início oral por 4 semanas.
  • Conclusão do estudo
    • É seguro inciar o Cabotegravir/Raltegravir diretamente pela via injetável (sem a necessidade das 4 semanas de indução com apresentação oral)

Quem pode receber tratamento injetável?

Switch

• • Pessoas que já estavam usando esquema oral com carga viral indetectável há pelo menos 3 meses
  • Paciente com história de boa adesão ao tratamento oral

Primeiro tratamento:

• • Paciente que teve o diagnóstico do HIV em vigência de quadro clínico grave e está impossibilitado de ingerir comprimidos.
  • Paciente que, apesar de não ter ingestão prejdicada, possui doença associada grave
  • Paciente com fatores de estilo de vida ou sócio-econômicos que podem prejudicar a adesão à medicação oral

O que avaliar antes de indicação o Cabotegravir/Rilpivirina

• A injeção deve ser feita na região glútea.
  • Pessoas com prótese ou silicones líquido em glúteos não podem fazer uso dessa medicação
• Não existe estudo de segurança em gestantes
  • Gestantes não podem fazer uso dessa medicação
  • Mulheres em idade fértil precisam ter a indicação dessa medicação avaliada.
• Avaliar se o paciente utiliza ou irá utilizar medicação que tenham interação
  • Exemplo: Rifampicina para tratamento da Tuberculose
• Trata-se de uma medicação que não pode ser auto-aplicada, ou seja a pessoa precisa ir ao centro de saúde para receber a medicação.
  • Aquele paciente que não pega pessoalmente a sua medicação na farmácia terá que começar a ir a cada 2 meses para recebê-la ou não poderá mudar para este esquema
• No caso da pessoa não estar presente no Brasil no momento programado para a aplicação da injeção, deverá fazer uma ponte para o tratamento oral da mesma medicação de forma transitória
  • Pessoas com baixa capacidade de previsão ou organização, especialmente aqueles que viajam com grande frequência, precisam avaliar se este esquema é o mais indicado para sua personalidade e momento de vida.

O que observar durante o tratamento com Cabotegravir/Rilpivirina injetável

• Vigilância de perto da carga viral especialmente se não tiver a genotipagem inicial
• Pessoas obesas necessitam de injeções especiais para aplicação intra muscular devido à grande capa de gordura que existe antes de chegar ao musculo

O Cabotegravir/Rilpivirina já existe em vários paises do primeiro mundo mas ainda não está em uso no Brasil. Espera-se a Anvisa libere o seu uso até o inicio de 2023

Novos medicamentos para HIV – Cabotegravir auto-aplicado

Um estudo apresentado na 24ª Conferência Internacional de Aids (Aids 2022), em Montreal apresentou dados mostrando que a injeção de cabotegravir e rilpivirina de ação prolongada no músculo da coxa levou a efeitos colaterais leves e a um perfil farmacocinético comparável ao das injeções padrão nas nádegas.

Isso pode abrir caminhos para a auto-aplicação do cabotegravir rilpivirina pelo próprio paciente

Anel vaginal

Trata-se de um anel vaginal de Dapivirina de 25 mg feito de silicone que é inserido na vagina e libera lentamente a medicação ao longo de 4 semanas.

O anel deve ser removido após quatro semanas de uso e substituído imediatamente por um novo anel.

É uma opção apenas para PrEP, ou seja, uma proteção contra a infecção do HIV para mulheres que não vivem com o vírus

O Anel Vaginal não é uma opção de tratamento contra o HIV

Novos medicamentos para HIV em desenvolvimento

Lenacapavir

• • Inibidor de capsídeo que age tanto na entrada do vírus como liberação do vírus na célula, uma promessa para tratamento de pessoas com HIV multirresistente, terapia inicial ou simplificação ou para PrEP
  • Caso provada a efetividade e for registrado, a injeção será SC e semestral .
  • O problema do Lenacapavir é que ele não é uma medicação para ser feito sozinho e não tem outros remédios de uso semestral.
  • Então, a princípio, ele teria que ser feito em conjunto com outras drogas de uso diário.
  • Ele iria estava sendo estudado para ser feito uma coformulação junto com o islatravir, mas o islatravir teve os estudos interrompidos por toxicidade então no momento estamos sem drogas para compor com o Lenacapavir que tenha a mesma periodicidade de uso

Islatravir

• • Inibidor de translocação da transcriptase reversa
  • Foi descontinuado devido a toxicidade então quem estava usando segue em acompanhamento, mas não será mais um medicamento na fila dos novos antirretrovirais, pois não é seguro.

Implantes subdérmicos

• • Os implantes de ação prolongada são pequenos dispositivos que são implantados no corpo e liberam um medicamento anti-HIV em uma taxa controlada para proteção contínua contra o HIV ao longo do tempo. Existem vários estudos realizando testes de vários desses implantes com vários medicamentos para prevenção do HIV.
  • A maioria desses produtos está em estágio inicial de desenvolvimento e ainda não foi testada em humanos. Estudos apoiados por outros financiadores estão explorando um implante para mulheres que protege as usuárias tanto do HIV quanto da gravidez não planejada

Bomba de Infusão

• • Nova forma de administração dos antirretrovirais injetáveis como bombas de infusão usados no tratamento da diabetes tipo I

Adesivos de Drogas com Microagulhas

• • Nova forma de administração dos antirretrovirais injetáveis de longa duração no qual a medicação é inserida no organismo atraves de adesivos de microagulhas.

Anticorpos amplamente neutralizantes – bNAbs

• • Estão sendo estudados tanto para prevenção quanto para tratamento.
  • Os cientistas começaram a testar se dar às pessoas infusões periódicas de poderosos anticorpos anti-HIV pode prevenir ou tratar o HIV.
  • Os anticorpos envolvidos podem impedir que uma ampla variedade de cepas de HIV infectem células humanas em laboratório.
  • Mas estes ensaios estão ainda estão em fase inicial em humanos
• Possíveis usos dos bNAbs:
  • Prevenção do HIV (uma espécie de PrEP)
  • Profilaxia pós exposição ( Uma espécie de PEP)
  • Desenvolvimento de vacinas para prevenção do vírus HIV,
  • Prevenção de transmissão vertical (da mãe para o filho)
  • Parte do tratamento de longa ação
  • Parte da estratégia de tratamento para a cura funcional.

Nanomedicamentos orais

• • Coloca medicamento dentro de gotinhas de gordura que entra na célula

Engenharia genética

• • Laser art + CRISPR- Cass 9
    • Edição genética na qual se corta o pedaço genético da célula que é o material genético do vírus HIV

Fonte:

• Study Evaluating the Efficacy, Safety, and Tolerability of Switching to Long-acting Cabotegravir Plus Long-acting Rilpivirine From Current Antiretroviral Regimen in Virologically Suppressed HIV-1-infected Adults

• Study to Evaluate the Efficacy, Safety, and Tolerability of Long-acting Intramuscular Cabotegravir and Rilpivirine for Maintenance of Virologic Suppression Following Switch From an Integrase Inhibitor in HIV-1 Infected Therapy Naive Participants

• Initiation of long-acting cabotegravir plus rilpivirine as direct-to-injection or with an oral lead-in in adults with HIV-1 infection: week 124 results of the open-label phase 3 FLAIR study

• Week 96 extension results of a Phase 3 study evaluating long-acting cabotegravir with rilpivirine for HIV-1 treatment

• Mapping the Journey to an HIV Vaccine