Herpes Zoster: Saiba mais

Herpes Zoster: Saiba mais

O Herpes Zoster, também conhecido como cobreiro, é a reativação da infecção pelo vírus da varicela zoster.

Quando a pessoa tem o primeiro contato com este vírus, ela geralmente apresenta um quadro de Varicela (Catapora).

Depois que o sistema imune controla a infecção, o vírus se aloja na raiz dos nervos na coluna ou da face.

Lá eles ficam escondidos por muitos anos em estado de latência.

Em algum momento da vida, quando a imunidade abaixa, o vírus pode “acordar” fazendo o caminho inverso causando as lesões na pele exatamente no trajeto do nervo.

O Vírus ativo causa inflamação das fibras nervosas. É essa inflamação que causa a dor.

O Herpes zoster não é nada mais que a reativação do vírus da catapora.

Dados dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, mostram que uma a cada três pessoas desenvolverá herpes zoster em algum momento da vida.

No Brasil, não há dados específicos, mas segundo o Sistema de Informações Hospitalares do SUS, aproximadamente 10 mil pessoas são internadas por ano em virtude de complicações causadas pelo vírus Varicella zoster.

Quem pode desenvolver a Infecção pelo Herpes Zoster

O Zoster atinge idosos com bastante frequência.

Mas pessoas de qualquer idade com a imunidade baixa, independente do motivo e que já tenham tido contato com o vírus da Varicela Zoster em algum momento da vida, podem desenvolver a doença.

Transmissão:

A transmissão ocorre através do contato direto com as lesões ativas.

E ocorre até que todas as lesões estejam secas

Agora, pessoas bastante imunodeprimidas e/ou que possuem mais de um nervo afetado, podem transmitir a infecção também pelo ar.

Sintomas

• Dor

A Dor pode aparecer antes das lesões em 75% dos casos, muitas vezes confundindo o diagnóstico.

Ela pode começar dias ou semanas antes do aparecimento das lesões.

O vírus atinge o nervo que inerva a nossa pele e é responsável pela sensibilidade de nossa pele.

A dor pode ser em queimação, pulsátil, coceira ou até mesmo dando a sensação de esfaqueamento.

Às vezes, a dor pode se manifestar apenas quando a pele é tocada ou mesmo ser contínua.

Por isso, a dor é em faixa, correspondendo à área de inervação do nervo atingido.

• Rash (erupção cutânea)

A erupção cutânea começa com um eritema papular distribuído em faixa assim como a dor que acaba evoluindo para vesículas ou bolhas que se agrupam

3 a 4 dias depois, as vesículas se transformam em pústulas

Diagnóstico

Geralmente apenas a avaliação e exame físico são suficientes para realizar o diagnóstico.

Contudo, pessoas que apresentam Herpes Simples de repetição em locais fora da região oral ou genital podem ser erroneamente diagnosticadas como Herpes Zoster.

Em caso de dúvida diagnóstica pode-se realizar culturas virais, testes moleculares, entre outros.

Tratamento

O tratamento é realizado com antivirais orais ou endovenosos específicos.

Não se trata Herpes Zoster com antivirais em creme.

É importante ter em mente que o tratamento trata apenas a crise e não o vírus.

Após a crise, o Vírus volta a ficar latente e pode retornar.

Zoster recorrente

O Zoster pode retornar tanto em pessoas com imunidade normal quanto naquelas com doenças de imunidade baixa.

Em imunocompetentes a recorrência é bem rara, já nas imunocomprometidas a recorrência é mais frequente.

Zoster sem Herpes

Algumas pessoas podem sim apresentar dores sem lesões, o que torna o diagnóstico muito difícil.

Ele é mais provável quando ocorre em quem já teve a crise clássica prévia.

Complicações do Herpes Zoster

(por ordem de frequência)

• Neuralgia pós-herpética

É quando a dor permanece 4 meses após o início das lesões.

De 10 a 15 % das pessoas com herpes podem permanecer com dor crônica.

Entre as pessoas com mais 60 anos, 50% podem sofrer esta complicação.

A principal forma de prevenir esta complicação é iniciar o tratamento o mais rápido possível.

Alguns médicos também associam corticoide no início do tratamento para diminuir a inflamação do nervo mais rapidamente.

• Infecção secundária da pele

Existem bactérias que vivem naturalmente em nossa pele e não nos causam mal porque a pele serve como escudo protetor.

As lesões do herpes, enquanto ativas, são portas de entrada para estas bactérias que podem aproveitar esse momento para causar infecções de pele.

Quando isso ocorre, antibióticos devem ser associados ao tratamento específico do herpes.

• Complicações oculares – Herpes oftálmico

Quando o Herpes Zoster se manifesta na face, existe a possibilidade do vírus atingir as estruturas do olho.

Sempre que o vírus do herpes zoster afeta o  V nervo craniano, existe um risco de acometimento do olho. se isso ocorrer há um grande risco de afetar a visão e pode inclusive deixar sequelas.

O tratamento adequado reduz o risco de acometimento do olho.

O olho está formado por várias partes e uma vez que o herpes zoster afeta o olho ele pode inflamar várias delas:  conjuntivite, uveíte, episclerite e ceratite são alguns exemplos frequentes. Quando ocorre ceratite, envolve várias camadas da córnea e existe um maior risco de afetar a visão.

Sempre que o rash ou exantema do zoster afeta a área correspondente ao V par craniano, além do início do tratamento antiviral endovenoso, um oftalmologista deve ser chamado para avaliar se existe um acometimento ocular, às vezes é necessário o uso de colírios em associação aos antivirais endovenosos. A presença de lesões na lateral ou na ponta do nariz estão altamente correlacionadas com o envolvimento ocular.

Pode causar até a perda da visão.

• Acometimento do ouvido – síndrome de Ramsay Hunt.

A principal complicação otológica da reativação do Vírus do herpes zoster. Ocorre quando o vírus do herpes zoster afeta o gânglio geniculado com subsequente disseminação para o VIII par craniano, o vestibulococlear.

Esta síndrome é caracterizada por uma tríade de:

• Paralisia facial ipsilateral ou seja do mesmo lado afetado,
• Dor de ouvido
• Vesículas no canal auditivo ou na orelha.

• Pode também ocorrer lesões na língua desse mesmo lado ou apenas alteração do paladar apenas da metade afetada da língua.

Alterações auditivas como:

• Diminuição da audição,
• Zumbido,
• Hiperacusia (que é a sensibilidade aumentada ao som),
• Lacrimejamento

Alterações vestibulares como:

• Vertigens (Tonturas)

A síndrome de Ramsay Hunt é uma situação na qual independente de qualquer outro fator, o tratamento antiviral inicial precisa ser feito com medicação endovenosa e início de fisioterapia o mais breve possível para diminuição das sequelas assim como avaliação precoce e acompanhamento da fonoaudióloga devido ao risco de evolução para problemas de deglutição.

• Neuropatia motora periférica

A Paresia  motora segmentar causada pela disseminação do Herpes zoster à raiz motora da coluna espinhal levando a uma fraqueza motora periférica que se caracteriza como uma Fraqueza muscular.

É uma outra situação na qual o início precoce da fisioterapia com reabilitação neurológica é fundamental para a prevenção de sequelas.

• Mielite transversa

Ocorre quando o vírus afeta dermátomos torácicos associados a diversos sintomas como:

• Fraqueza nos braços e pernas,
• Dormência ou formigamento nos membros,
• Perda de sensibilidade,
• Dor nas costas,
• Perda de controle da bexiga e/ou intestino,
• Espasmos musculares,
• Dificuldade para respirar, 
• Problemas de equilíbrio
• Problemas de coordenação dos movimentos

Quando o rash tipico da reativação do zoster está presente com o aparecimento desses sintomas fica fácil associar a causa, porém as lesões de pele do herpes zoster podem não estar presentes, mas o vírus aparece na análise do líquido cefalorraquidiano.

• Meningite/ Encefalite pós-herpética

A Meningite, encefalite ou meningoencefalite associada ao herpes zoster geralmente inicia-se dias após o aparecimento das lesões da pele, mas pode ocorrer antes ou após um episódio de reativação do  herpes zoster.

• Alterações do nível de consciência
  • confusão mental,
  • agitação,
  • sonolência excessiva,

Pessoas com AIDS avançada em reativação do herpes zoster no cérebro, podem ter o zoster multiplicando-se continuamente dentro da massa encefálica e desmielinização da substância branca do SNC e vasculopatia cerebral

• Encefalite auto-imune

• Síndrome de Guillain-Barré

A associação da síndrome de guillain barre com o herpes zoster é mais rara e os sintomas podem aparecer 2 meses após o quadro de reativação do zoster. Não se trata de uma complicação referente à ação direta do vírus no sistema nervoso e sim a um gatilho do vírus no sistema auto-imune que é quem em última instância  causa a complicação.

Ou seja, se fizermos a análise do líquor em um paciente com síndrome de guillain barré secundário a uma reativação de herpes zoster, não iremos encontrar o vírus no liquor. 

O evento aparece como um quadro de fraqueza muscular que inicia-se bilateralmente nos membros inferiores (ou seja, nos dois lados das pernas) associada à dormência ou formigamento evolui de forma progressiva subindo pelo corpo até chegar aos músculos da respiração com a paralisia da respiração.

Antes de se chegar a tanto a pessoa já precisa estar internada numa UTI para um suporte clínico respiratório intensivo. 

• Acidente Vascular Encefálico

A presença do vírus do herpes zoster no sistema nervoso central acaba por inflamar as artérias cerebrais levando à trombose 

Vacina contra o Herpes Zoster

A melhor forma de se prevenir contra o herpes zoster é  vacinando-se.

A vacina é capaz de proteger quem nunca teve um quadro de herpes zoster,  evita novos casos em quem já teve (reativação) e previne as complicações.

o Brasil, até 2022 estava disponível apenas a  Zostavax© (Merck), de vírus vivos atenuados, administrada em dose única, por via subcutânea, e licenciada para adultos imunocompetentes acima de 50 anos de idade, mas salvo algumas exceções ela é contraindicada para pessoas imunodeprimidas, que são as mais suscetíveis tanto à  reativação do zoster quanto às complicações decorrentes da mesma.

Desde de junho de 2022 começou a ser comercializado no Brasil a Shingrix© da GSK, vacina inativada recombinante  indicada para pessoas com imunocomprometimento a partir de 18 anos de idade e adultos com 50 anos ou mais. É administrada em 2 doses com intervalo mínimo de 4 semanas entre elas.

Nenhuma delas está disponível pelo sistema único de saúde ainda, mas pode ser adquirida em qualquer unidade privada de vacinação. Essa vacina pode ser usada independentemente de histórico de varicela, reativação ou vacinação contra a doença; 

Para saber sobre a Vacina contra o Herpes Zoster acesse aqui.

Referências:

• Neuro-immune-glia interactions in the sensory ganglia account for the development of acute herpetic neuralgia
• Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster