Pé diabético: Conheça

A diabetes é uma condição que afeta mais de 400 milhões de pessoas ao redor do mundo. Quando não tratada adequadamente, essa condição pode oferecer diversos riscos à saúde do paciente, incluindo o surgimento de problemas graves, como o chamado pé diabético.

A condição é muito frequente em decorrência de complicações nos quadros de Diabetes Mellitus. Continue a leitura deste artigo e saiba mais sobre as novas diretrizes para o tratamento do Pé diabético. 

Diabetes

A diabetes mellitus, ou apenas DM, é uma condição causada pela total falta (Diabetes tipo I) ou incapacidade (Diabetes tipo II) da insulina presente no organismo para exercer sua função adequadamente. Produzida pelo pâncreas, essa proteína é responsável pela manutenção do metabolismo da glicose (açúcar)

Pacientes diabéticos apresentam maior dificuldade em metabolizar a glicose presente no organismo, com isso, apresenta altas taxas de açúcar no sangue, precisando passar por tratamentos específicos a fim de evitar o agravamento da síndrome metabólica e a evolução para outras condições que geram risco à saúde. 

Complicações da Diabetes

Pessoas que possuem Diabetes e não realizam o tratamento adequado da condição, ou seja, não possuem controle dos níveis de açúcar no sangue podem sofrer com lesões em diversas partes do corpo, chamados “lesões em órgãos alvo”  como por exemplo: 

• Pele
  • Ressecamento da pele
  • Dificuldade na cicatrização
• Olhos;
  • Catarata
  • Glaucoma
  • Retinopatia diabética
  • Edema macular
  • Cegueira
• Boca
  • Periodontite (doenças das gengivas)
• Rins;
  • Nefropatia diabética
  • Insuficiência renal
• Vasos sanguíneos;
  • Insuficiência venosa sistêmica
  • Insuficiência arterial sistêmica 
• Cérebro
  • Demência
  • Acidente vascular encefálico (AVC ou derrame)
• Nervos periféricos;
  • Neuropatia diabética
    • Redução ou perda da sensibilidade
    • Formigamentos
• Coração.
  • Infarto agudo do miocárdio
  • Arritmias, 
  • Insuficiência cardíaca
• Órgãos sexuais
  • Disfunção sexual
    • Ambos
      • Perda da libido
    • Homem:
      • Ejaculação retrógrada no homem
      • Impotência sexual
    • Mulher
      • Incapacidade de alcançar o orgasmo
      • Perda da lubrificação

O Pé Diabético

Uma das consequências sofridas pelo paciente diabético mal controlado ao longo dos anos é a neuropatia diabética, condição na qual é desenvolvida a perda da sensibilidade das extremidades do corpo. Isso facilita o aparecimento de feridas principalmente na região dos pés.

Como o paciente passa a não sentir dor, ele não percebe e não protege a lesão, ocasionando o aumento da ferida. Além disso, pessoas com diabetes descontrolada tender a apresentar dificuldade no processo de cicatrização tornando mais fácil uma infecção no local afetado.

Sintomas

Os sintomas de pé diabético podem variar de pessoa para pessoa, no entanto, as queixas mais comuns da condição podem ser:

• Dormência e sensação de formigamento;
• Perda de sensibilidade nos pés;
• Feridas ou até mesmo rachaduras;
• Surgimento de úlceras;
• Presença de febre;
• Calafrios;
• Vermelhidão na ferida;
• Presença de pus;
• Gangrena;
• Deformidade na região.

Úlceras no Pé diabético

Para se ter uma ideia do tamanho do problema, estima-se que 34% dos pacientes com diabetes do tipo 1 ou 2 irão desenvolver úlceras nos pés em algum momento da vida.

As úlceras no pé diabético são a causa de ⅔ das amputações não traumáticas nos Estados Unidos. 

Fatores de risco para o aparecimento de úlceras no pé diabético:

• Úlceras prévias no pé
• neuropatia periférica
• Deformidade do pé
• doença vascular
• obesidade

Como tratar as úlceras no Pé Diabético

O meio de tratamento para o pé diabético vai depender do estado e gravidade da doença, sendo necessária uma análise completa por um médico de sua confiança. 

O tratamento do pé diabético é multiprofissional no qual todos os profissionais envolvidos precisam estar de mãos dadas muito cientes da importância do papel de cada um no sucesso terapêutico:

• Classificação das feridas
• Controle glicêmico
• Limpeza da ferida
• Laserterapia
• Combate à infecção
• Câmara hiperbárica
• Neuromodulação
• Proteção da pisada

Classificação das feridas

O primeiro passo no tratamento das úlceras do pé diabético é avaliar, graduar e classificar a úlcera para determinar a natureza e intensidade do tratamento

A classificação é baseada em:

• Avaliação clínica da extensão da úlcera
• Avaliação clínica da profundidade da úlcera
• Presença ou não de infecção
• Presença ou não de isquemia
  • Índice tornozelo-braquial
  • Medidas de pressão do dedo do pé.

Sistema de classificação da Universidade do Texas:

Avalia:

• Profundidade da ferida
• Presença de Infecção
• Doença arterial obstrutiva periférica (presença de isquemia)

Se divide em :

• Grau
  • 0 = Pré ou Pós ulcerativo
  • 1 = Úlcera de espessura total que não envolve tendão, cápsula ou osso
  • 2 = Envolvimento tendinoso ou capsular sem osso palpável
  • 3 = Envolvimento tendinoso ou capsular com osso palpável
• Estágio
  • A = Não Infectado e Não Isquêmico
  • B = Infectado e Não Isquêmico
  • C = Isquêmico e Não Infectado
  • D = Infectado e Isquêmico

Sistema de classificação de Wagner, PEDIS, e outros:

Essa classificação foi baseada apenas na avaliação clínica.

Avalia:

• Profundidade da úlcera
• Presença de necrose

Se divide em Graus:

• Grau 1 = Úlcera superficial
  • Acometimento de
    • Pele
    • Tecido subcutâneo
• Grau 2 = Úlcera profunda
  • Acometimento de:
    • Tendão,
    • Músculo,
    • Cápsula articular
    • Osso
• Grau 3 = Úlcera profunda infectada
  • Abscesso,
  • Osteomielite
  • Tendinite
• Grau 4 = Gangrena parcial do pé
• Grau 5 = Gangrena total do pé

Controle glicêmico

A descompensação da diabetes é a base fisiopatológica do pé diabético

Por outro lado, qualquer infecção é capaz de descompensar a diabetes mesmos daqueles pacientes bem controlados.

Um adequado controle da glicemia feito por um bom endocrinologista, nutricionista e até mesmo um psicólogo e psiquiatra é fundamental

Tanto para a correção dos picos glicêmicos durante o tratamento da infecção quanto para um ajuste do tratamento pós cura da infecção

Limpeza da ferida

Logo no início do tratamento deve-se avaliar se existe indicação de limpeza cirúrgica imediata, geralmente feita pelo cirurgião vascular ou mesmo ortopedista.

Seja devido ao acometimento ósseo (osteomielite), ou apenas desbridamento da ferida.

Quando a limpeza cirúrgica está indicada é uma excelente oportunidade de coleta de material para culturas para determinação do agente causal e guia do tratamento antibiótico

Após esta limpeza cirúrgica quando necessária, o acompanhamento próximo de um estomaterapeuta (profissional especialista em cuidados de feridas) é fundamental.

Curativos a vácuo

No caso de feridas profundas em que há acometimento ósseo, é fundamental que a feria permaneça tampada, mesmo quando não há condições de fechamento de pele.

Nestes casos os curativos à vácuo são os mais indicados pois além de manter a área limpa e protegida, também estimula a granulação da ferida – facilitando sua cicatrização

Ao longo do tratamento, abordagens para limpezas cirúrgicas e desbridamento podem ser necessários sem significar falha do tratamento.

Laserterapia

O laser tem uma ação fantástica na estimulação da granulação e cicatrização de feridas. 

Geralmente feito pelo próprio estomaterapeuta que avalia diariamente a indicação de cada sessão

Combate à infecção

• Nem toda úlcera no pé diabético está infectada.
• Por outro lado, nem toda úlcera no pé diabético está fechada ao final do tratamento da infecção.

Estes 2 conceitos são fundamentais para não se administrar longos tratamentos antibióticos sem indicação pois esta prática apenas aumenta custo, toxicidade, induz mutações de resistência  e seleciona bactérias multirresistentes deixando a pessoa colonizada por este tipo de bactérias.

A avaliação da úlcera não infectada é dinâmica pois enquanto não ocorre a total cicatrização, existe uma enorme porta de entrada favorecendo a infecção da ferida por bactérias de pele a qualquer momento 

O acompanhamento do médico infectologista desde o início e durante todo o processo é muito importante. Ele irá definir não apenas a indicação do tratamento antibiótico e  o melhor esquema, como a melhor via (endovenosa durante todo o tempo ou se poderá passar para via oral em algum momento da terapêutica) e o tempo adequado de tratamento.

O tratamento iniciado deve ser sempre de amplo espectro, levando em consideração todas as possíveis bactérias que podem causar este tipo de infecção neste tipo de paciente. 

O Histórico recente do uso de antibióticos, de internação hospitalar ou mesmo uso de Home care pode influenciar na escolha do esquema de antibióticos

A função renal do paciente, alterações de função do fígado, passado de cirurgia bariátricas, tamanho,  idade do paciente e gravidade da infecção são fatores que podem influenciar na via de administração e dose da medicação

Profundidade da infecção e resposta terapêutica, assim como necessidade de novas abordagem de limpeza  são fatores que influenciam diretamente no tempo de tratamento.

Ter o agente etiológico isolado, é muito bom, mas não a todo custo, amostras não coletadas de forma correta podem prejudicar o tratamento confundindo a escolha terapêutica.

Coletas realizadas por swab na ferida, por exemplo, evidenciam apenas os microrganismos que estão colonizando o paciente e não necessariamente o agente causador da infecção

Amostras coletadas durante o uso de antibióticos ou mesmo pouco tempo após sua suspensão, possuem uma grande probabilidade de apresentaram falso negativo, não isolando nenhum agente mesmo que coletado da forma correta ou mesmo que a bactéria seja resistente ao antibiótico em questão. 

Por isso que coleta de amostras para culturas não pode ser usada como forma de acompanhamento de resposta clínica.

Câmara hiperbárica 

Oxigenoterapia hiperbárica ou câmara hiperbárica é um tratamento feito por sessões geralmente de 2 horas na qual o paciente entra numa câmara fechada para respirar oxigênio puro (100%) a uma pressão 2 a 3 vezes maior que a pressão atmosférica ao nível do mar. 

A frequência e quantidade de sessões necessárias serão avaliadas caso a caso conforme a resposta terapêutica. 

Esta terapêutica causa várias alterações no nível tecidual e vascular que ajuda tanto na cicatrização de feridas quanto no combate à infecção.

No entanto, esta modalidade vem a somar às demais estratégias terapêuticas e nunca deve ser utilizada de forma isolada para o tratamento de infecções.

Neuromodulação 

Neuromodulação é um procedimento cirúrgico feito pelo neurocirurgião capaz de tratar uma série de distúrbios neurológicos

Existem uma infinidade de procedimentos de neuromodulação e de indicações para as quais geram enorme benefício. 

Para o tratamento do pé diabético utiliza-se a estimulação medular 

Este procedimento modula o controle autonômico dos membros inferiores, aumentando a circulação.

Dessa forma o antibiótico, que viaja através do sangue,  chega em maior quantidade para matar as bactérias causadoras da infecção e o processo de cicatrização que também precisa do sangue para ocorrer torna-se mais efetivo.

Com a melhora da circulação o tecido fica mais vitalizado.

Além disso, a neuroestimulação medular trata a dor neuropática, muito comum nestes pacientes. A dor neuropática é um sinalizador do processo de morte das terminações nervosas.

Proteção da pisada

Dependendo do local da ferida, o simples atrito com o sapato no momento da deambulação pode dificultar a cicatrização.

O profissional deve avaliar caso a caso buscando soluções que protejam a ferida e ao mesmo tempo consiga reduzir o impacto na qualidade de vida do paciente durante o tratamento. Produtos como botas imobilizadoras podem ser de grande ajuda nessa fase

Nova diretriz para Tratamento do Pé Diabético

Elaborada pela Sociedade de Cirurgia Vascular em colaboração com a Associação Médica Podóloga Americana e pela Sociedade de Medicina Vascular, as 5 diretivas no manejo do pé diabético. veja no link abaixo:

Novas diretrizes para o tratamento do pé diabético

Prevenção

Adequado controle da diabetes

Não se trata apenas de ter a glicemia de jejum e a hemoglobina glicada em níveis bons

O tratamento deve ser direcionado a se evitar a qualquer custo os picos de glicemia

Isso só pode ser alcançado através de medicação e alimentação adequada.

Aqui uma vez mais o acompanhamento da endocrinologista, nutricionista ou mesmo o nutrólogo são fundamentais.

para pessoas com problemas de ansiedade, compulsão etc, o acompanhamento com psiquiatra e do psicólogo pode ser de grande ajuda

Cuidados com o pé do paciente diabético

• Não cortar a própria unha
• Não retirar calos ou verrugas
  • Não usar alicates, tesouras ou estiletes para raspar o pé
• Cuidados dos pés deve ser feito preferencialmente com profissional especializado (podólogo)
• Olhe os pés no espelho ou peça ajuda de outra pessoa para fazê-lo procurando qualquer lesão ou alteração
• Lavar os pés diariamente com sabão neutro e água morna (não quente)
• Rachaduras nos pés e infecções fúngicas (muito comum entre os dedos) são portas de entradas que favorecem o aparecimento de infecções de pele como erisipela ou celulite , para evitar isso:
  • Mantenha os pés sempre muito bem secos, especialmente entre os dedos onde frequentemente formam-se infecções fúngicas
  • Mantenha os pés sempre muito bem hidratados, evitando rachaduras
  • Evite passar produtos hidratantes entre os dedos pois facilita o aparecimento de infecções fúngicas
• As meias devem ser de algodão, sem costura e sem elástico
• Antes de calçar sapatos e meios verificar se não há nada dentro que possa machucar o pé.
• Procurar andar sempre calçado, mesmo em casa

Cuidados ao comprar sapatos.

Pessoas com neuropatia diabética possuem uma ataxia sensitiva, ou seja ela sente pouco os pés, e com frequência usa uma pisada mais dura ao caminhar o que aumenta o risco de lesões.

Como a sensação de dor protetora está diminuída,  se o sapato estiver machucando o pé, a pessoa não percebe o que pode ser causador ou perpetuador de feridas. 

Evitar ao máximo usar sapatos:

• De salto alto
• Sandálias
• sapatos de bico finos
• sapatos apertados
• Tamancos
• Chinelos, especialmente os que não seguram o calcanhar

Os sapatos precisam ser:

• Firmes no pé,
• Não escorregadios
• Confortáveis. 

Termografia

A termografia é um exame de imagem no qual uma câmera infravermelha sensível ao calor é usada para registrar o calor superficial produzido por diferentes partes do corpo.

O metabolismo anormal do tecido (para mais ou para menos) pode causar mudanças de temperatura, que podem ser vistas no exame

A associação do histórico do paciente com padrões dessas alterações podem auxiliar no diagnóstico de várias condições

No caso dos pacientes com diabetes mellitus, o exame de Termografia realizados de forma periódica (em tempos pre definidos) em pacientes diabéticos serve para:

• Rastreio de pontos de estres propensos a desenvolver úlceras antes mesmo do seu aparecimento
  • Isso proporciona uma oportunidade ímpar de otimizar medidas preventivas, de correção e de cuidado em regiões específicas que de outra forma não seriam vistas até o aparecimento das úlceras
• Rastreio de alterações neuropáticas em virtude do diabetes

Correção da pisada

É bastante comum nesses pacientes amputações parciais do pé para o tratamento de infecções ou isquemia (falta de circulação)

Isso associado à ataxia sensitiva mencionada acima aumenta lesão do músculo

Em pacientes obesos, doença também muito prevalente em pacientes diabéticos, o problema é ainda maior.

Baropodometria

Baropodometria significa medida de pressão do pé. É um exame que identifica a pressão executada pelo pé ao tocar uma superfície.

O exame possui duas fases:

• Fase estática:
  • A pessoa fica parada em cima de uma plataforma durante um período pré-estabelecido.
    • Esta fase serve para:
      • Avaliar o tipo de pé,
      • Avaliar picos de pressão
      • Avaliar deslocamento do centro de massa do indivíduo quando o mesmo encontra-se parado.
      • Analisar alterações estruturais
      • Analisar alterações posturais
      • Analisar controle da musculatura postural

• Fase dinâmica:
  • A pessoa vai caminhar sobre a plataforma diversas vezes.
    • Esta fase serve para:
      • Determinar o tipo de pisada
        • Neutra
        • Supinada
        • Pronada
      • Avaliar o deslocamento do centro de massa durante o passo,
      • Avaliar os picos de pressão do pé durante o movimento
      • Avaliar alterações nas ações musculares durante a atividade

Podoposturologia

A Podoposturologia é a análise da influência da postura dos pés nas outras articulações.

Ela analisa, por exemplo, se o calcâneo valgo (calcanhar rodado para dentro) está influenciando a rotação interna dos joelhos e consequentemente, rotação do quadril e mesmo ombros.

Esta avaliação é realizada pelo fisioterapeuta que não apenas avalia as alterações da pisada e suas consequências em toda a postura do corpo que pode estar associada a quadros de desgastes articulares e dores crônicas como também elabora e executa uma série de atividades que ajudará no(a):

• Aumento da propiocepção
• Conscientização corporal
• Fortalecimento da musculatura
• Prevenção de novos problemas.

Exames de RX com carga

A avaliação de um bom ortopedista fora do período da infecção é fundamental.

Com exames de RX do pé com carga (pessoa em pé) é possível observar os pontos de lesão e programar uma cirurgia ortopédica de correção da pisada

Palmilhas

Existem uma grande variedade de palmilhas que podem ser usadas, algumas até feitas sob encomenda que pode ajudar paciente com amputações parciais do pé a permanecer caminhando e com maior autonomia.

Atividade física – Fisio Fitness

A atividade física é fundamental, e não apenas a parte aeróbica. É importante realizar atividade física aeróbica e muscular de forma rotineira.

Atividade física como caminhadas ou hidroginásticas, podem ser muito boas para relaxar e colocar a conversa em dia, mas não trazem todos os benefícios esperados.

Por outro lado, matricular-se numa academia, mesmo que seja com um personal trainer pode aumentar o risco de lesões para alguns paciente, somando problemas.

Quem têm maior risco de lesões durante atividades físicas não guiadas por pessoa especializada:

• Pessoas que possuem baixa consciência corporal
  • Muitas vezes estas pessoas aparecem como os ditos “desastrados” que caem ou batem partes do corpo em coisas com facilidade
  • Pessoas que frequentemente adotam posturas viciosas ao longo do dia sem perceber
• Pessoas que possuem algum tipo de alteração postural
• Pessoas que sofrem de dores articulares crônicas
• Obesos
• Sedentários
• Idosos
• Sarcopênicos
  • Pessoas com redução do volume de massa muscular
• Pessoas com síndrome de hipermobilidade

Daí surge o conceito de fisioterapia fitness.

É uma fisioterapia dinâmica, desenhada para cada momento do paciente, desde a reabilitação e destreza, passando por correções posturais e conscientização corporal até o momento do ganho de massa em si.

Para boa parte das pessoas, após a fase de reabilitação e conscientização postural, a pessoa já está apta para o retorno à uma atividade física regular em academia com supervisão (personal trainer), ou mesmo, seguir na própria Fisioterapia Fitness já na fase de ganho de massa muscular.

Esta fase funciona como um treino funcional feito em um ambiente mais controlado, seguro e individualizado.

Importância da atividade física:

• Ajuda no controle do peso (juntamente associado a uma dieta adequada)
• Ajuda na melhora da qualidade do sono
• Ajuda na regularização dos hábitos intestinais
• Aumento da produção de endorfinas (hormônio do prazer)
• Criação de massa muscular (logicamente que associado a uma alimentação rica em proteínas),
• Fortalecimento de massa muscular
• Melhora da circulação,
• Melhora do edema (inchaço),
• Melhora da dor
• Melhora da imunidade.

Controle da dor

Por todas as alterações neurológicas, circulatórios e ortopédicas os pacientes apresentam  dor miofascial com grande frequência 

A dor miofascial se apresenta em forma de dor crônica de localização e intensidade variada (podendo chegar a incapacidade funcional por dor) e acaba levando a outros problemas como tendinite, posturas viciosas de compensação que só aumentam o problema

Além disso, como são pacientes em sua grande maioria obesos e/ou idosos e que já possuem um certo de grau de artrose, nas mais de um profissional pouco capacitados no assunto, o diagnóstico das dores miofasciais referidas são facilmente totalmente ignoradas e diagnosticando quadros de artrose como causas dessas dores levando até mesmo à indicação errônea de cirurgias e colocação de prótese que longe de resolverem o problema, acaba causando inúmeros outros 

Isso tudo leva não apenas a uma piora da qualidade vida, como também um redução na expectativa de vida. 

Neuromodulação

A estimulação medular ajuda não apenas no tratamento da úlcera do pé diabético como também na prevenção de novas úlceras.

Ajuda inclusive na melhora das dores neuropáticas (formigamentos)

Fonte: 

• JAMA Neurol. 2021;78(6):687-698. 

• Narrative review: Diabetic foot and infrared thermography

• Management of diabetic foot ulcers