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Leishmaniose Cutânea

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Leishmaniose Cutânea ou Tegumentar

O que é?

Doença infecciosa (causada por um microorganismo)

Não contagiosa (não é transmissível de pessoa para pessoa)

Quem causa ?

Diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania que acometem pele e mucosas.

É uma zoonose (este micro-organismo afeta naturalmente animais não humanos. O ser humano é um hospedeiro acidental)

Por isso é chamada de zoonose

Existem cerca de 30 espécies de Leishmania em todo o mundo. 21 delas são consideradas capazes de causar doenças no ser humano.

Nas Américas, há 12 tipos de Leishmania causadores de doença em humanos e 8 espécies que causam doenças apenas em animais.

No Brasil já foram identificadas 7 espécies. As 3 principais são:

Leishmania (Viannia) braziliensis:

  • Ampla distribuição do Sul do Pará ao Nordeste, Centro Sul do País e algumas áreas da Amazônia
  • Áreas de terra firme

Leishmania amazonensis 

  • Florestas primarias e secundarias da Amazônia (estados do Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantis e sudeste do Maranhão) Bahia , São Paulo, Minas Gerais e Goiás.
  • Principalmente em áreas de igapó e de florestas tipo várzea

Leishmania (Viannia) guayanensi:

  • Limitada ao Norte da Bacia Amazônica (Amapá,Roraima, Amazonas e Pará), estendendo-se pelas guianas
  • Floresta de terra firme em áreas que não alagam no período de chuva.

Porque uma doença que naturalmente afeta animais começa a afetar o ser humano?

 

 

  • Entrada do ser humano em área de mata virgem. Nesse caso, o ser humano se torna hospedeiro acidental.

 

 

  • Degradação da natureza (desmatamento, criação de hidrelétricas, etc) obrigando o parasita a aumentar o seu raio de circulação.

 

 

 

  • Expansão das áreas urbanas, deixando o ser humano convivendo lado a lado com áreas de mata

 

 

Entre 2001 e 2009 identificou-se 36 circuitos de produção da doença, responsáveis por 43,7% do total de casos registrados em 2009

Como se transmite?

A Leishmaniose não se transmite de pessoa para pessoa.

A transmissão ocorre através da picada de insetos transmissores infectados.

Para que ocorra a transmissão é necessária uma cadeia.

A cadeia de transmissão ocorre da seguinte forma:

Hospedeiros e reservatórios silvestres:

Os reservatórios da Leishmaniose são os animais que permitem a manutenção e circulação do parasita na natureza.

Eles não conseguem transmitir a infecção entre si, precisam ser picados para passar o parasita para diante.

Animais domésticos

Existem muitos casos de Leishmaniose em animais domésticos como cães e gatos.

Mas não há provas de seu papel na cadeia de transmissão.

Até o momento, sabemos que este animais são apenas hospedeiros acidentais.

Vetores

Os vetores  transmissores da Leishmaniose são mosquitos flebotomíneos conhecidos como mosquito-palha, tatuquira, birigui, entre outros

Como é a lesão?

Lesão inicial da LT (Fonte: Manual LT – MS – 2017 – Pág 43)

 

Estágio inicial

  • Placa infiltrativa sem úlceras

 

 

Lesão típica

  • Lesão avermelhada
  • Ulcera com fundo granuloso
  • Bordas elevadas e avermelhadas

 

 

Evolução da lesão

  • A lesão pode ir aumentando o fundo ulcerado com bordas mais elevadas e mais finas que no estagio do inicio da úlcera
  • As lesões podem ir aumentando em quantidade
  • As ulceradas podem ir aumentando em extensão (para os lados) ou em profundidade (para dentro)

Como a doença pode se apresentar ?

A lesão costuma aparecer entre 2 semanas a 2 meses após o contato com o parasita

A lesão inicial é uma mácula que perdura por 1 a 2 dias após a picada infectante.

A mácula evolui para uma pápula que aumenta progressivamente produzindo uma úlcera

Linfadenopatia próxima à lesão pode surgir antes, durante ou após o aparecimento da lesão.

A úlcera é indolor e costuma aparecer em áreas de pele exposta.

Infecção inaparente

Exames específicos mostrando contato com a Leishmania sem nenhuma lesão cutânea aparente ativa ou antiga

Forma Cutânea localizada

  • Uma única lesão em pele ou mais de uma.
  • Mais de uma lesão de pele, localizada na mesma área do corpo
  • Podem ocorrer na região da picada ou nos pontos da picadas infectantes
  • Geralmente ulcerosas
  • Demonstram tendência à cura espontânea
  • Apresenta boa resposta ao tratamento
  • Pode-se acompanhar de linfadenopatia regional, linfangite ascendente ou ulceração de nódulos

Forma Cutânea disseminada

  • Várias lesões de pele localizadas em várias partes do corpo
  • O parasita se dissemina pelo sangue ou por via linfática
  • Lesões numerosas e distantes dos locais das picadas
  • Distribui-se por diversas áreas do corpo
  • Em geral são pequenas e ulceradas mas podem ser de tamanhos diferentes
  • Costumam responder bem ao tratamento

Foma cutânea difusa

  • L. amozonensis
  • Manifestação anérgica, rara e grave.
  • Inicio insidioso, com lesão única não responsiva ao tratamento
  • Formação de placas infiltradas e múltiplas nodulações não-ulceradas que recobrem grande extensão cutânea – polimorfismo lesional.
  • Tratamento difícil e ineficaz

Forma recidiva cutis

  • Evolui com cicatrização no centro da lesão de forma espontânea ou após tratamento mas mantém atividade nas bordas
  • Os parasitos são dificilmente encontrados.

Forma Mucosa primária

  • Lesão causada pela picada do vetor diretamente na mucosa – labial ou genital

Forma Mucosa contigua

  • Envolvimento da mucosa em decorrência da expansão de uma lesão cutânea pré-existente

Forma Mucosa concomitante

  • Aparecimento de lesão mucosa simultânea à lesão de pele

Forma Mucosa indeterminada

  • Acometimento mucoso sem identificação da porta de entrada. Provavelmente sem manifestação clínica cutânea prévia

Forma Mucosa tardia

  • Aparecimento de lesão mucosa anos após o surgimento da lesão cutânea

Como se confirma o diagnóstico?

Exames parasitológicos:

  • Demonstração direta do parasito: (Imprint)

Neste teste, retira-se uma parte da lesão e o parasito é encontrado diretamente na lesão da pele.

Este teste é o mais rápido, barato e fácil de ser realizado

Quanto maior o tempo da lesão, menor a chance de positividade

  • Isolamento em cultivo de aspirado de lesão (NNN e LIT à cresce após 5 dias)

É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida

Os fragmentos cutâneos ou de mucosa obtidos por biópsia da borda da úlcera são cultivados em meio próprio

Exames imunológicos:

  • Teste intradérmico – Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania (IDRM)

Pode apresentar falso negativo (dar negativo mesmo em quem tem a doença) até 4 a 6 semanas do início da lesão.

Depois desse tempo, este teste se positiva em 90% dos pacientes (ou seja, este teste com resultado negativo não exclui o diagnóstico)

O teste pode permanecer positivo mesmo após a cura, pois indica contato prévio e não necessariamente doença ativa

Testes sorológicos:

  • Imunofluorescencia Indireta – IFI (limitado valor diagnóstico – vários falsos positivos)

Testes moleculares:

  • Reação em cadeia de polimerase de amostra de tecido – PCR (grande sensibilidade e especificidade)

É um método bastante eficaz e pode ser realizado nos mais diferentes tipos de materiais.

 Testes histopatológicos:

A Leishmaniose cutânea causa dermatite do tipo granulomatosa difusa ulcerada.

Muitas vezes podem ser confundidos com as lesões causadas pela Tuberculose.

Pode haver algumas lesões microscópicas típicas, mas a visualização do parasito ao microscópio dá um resultado confirmatório.

Diagnóstico diferencial:

As lesões causadas pela Leishmaniose cutânea são úlcerovegetantes.

Mas este tipo de lesão não é específica dessa doença.

Existem várias outras condições que podem se manifestar de forma muito parecida

O tratamento muda de acordo à causa.

Por isso, a confirmação diagnóstica deve ser feita antes do inicio do tratamento.

 

Veja alguns exemplos de doenças que podem se apresentar de forma similar à Leishmaniose cutânea:

Tuberculose cutânea

  • Infecção pelo Micobacterium tuberculosis (o mesmo que causa doença no pulmão)
  • Ocorrem geralmente em pessoas que já tiveram contato prévio com o bacilo, mesmo que nunca tenham desenvolvido doença
  • Outras vezes, a lesão em pele pode ser secundária a uma lesão iniciada em gânglios, ossos, ou outros locais.
  • Tratamento é realizado com os mesmos remédios das outras formas de Tuberculose.

Paracococcidioidomicose

  • Infecção pela inalação dos esporos que se encontram na terra.
  • Sistema imunitário destroi o invasor formando granulomas que limitam a disseminação de leveduras
  • Tratamento com Itraconazol e Cetoconazol

Esporotricose

  • Infecção causada pelo fungo sporothrix
  • Relacionada a atividades que envolvem revolver o solo ou ferimentos com material contaminado
  • Restrita à pele ou com acometimento linfático (nódulo – úlcera – cordão endurecido – aspecto em rosário)
  • Lesões nodulares, ulceradas ou verrucosas.
  • Tratamento: Anfotericina B

Cromomicose

  • Micose subcutânea de curso crônico, evolução lenta, causada por fungos demáceos
  • Infecção por penetração de espinhos ou farpas de madeira (fungo vive em matéria orgânica)
  • Caracteriza-se por nódulos ou verrugas, ulceradas ou não, espessamento e escurecimento da derme e epiderme
  • Tratamento com Itraconazol / crioterapia

Ectima

  • Infecção bacteriana mais profunda que o Impetigo, causada pelo Streptococus do grupo A ou Stáfilo aureus.
  • Transmissão pessoa a pessoa
  • Lesão inicial vesicular ou vesículo-pustulosa à ulcera superficial à crosta
  • Tratamento com remoção das crostas e curativo com permanganato de K

Lobomicose

(* Doença de Jorge Lobo ou Blastomicose Queilodeana)

  • Fungo loboa loboi
  • Florestas quentes com muita chuva (bacia amazônica)
  • Inoculação traumática do fundo por via transepidérmica
  • Lesão em áreas cutâneas expostas.
  • Nódulos semelhantes a queloides assimetricamente distribuídos, unilaterais, com tendência a coalescer
  • Assintomáticos, sem tendência à cura espontânea
  • Outras formas dessa infecção: verruciforme, gomosa, ulcerada

 

Leishmaniose tem cura?

Tem cura sim.

Existem várias opções de tratamentos:

  • Glucantime
  • Anfotericina B desoxicolato
  • Anfotericina B lipossomal
  • Petidina

O esquema, dose e tempo de tratamento é realizado de acordo com a avaliação dos seguintes fatores:

  • Tipo de apresentação
  • Idade do paciente
  • Doenças associadas

Critérios de cura

 

 

Forma cutânea – cicatrização das lesões até 3 meses após final do tratamento

Forma mucosa – regressão da lesão e confirmação de cura até 6 meses após o final do tratamento

Acompanhamento médico

  • Do primeiro ao terceiro mês após o tratamento – Retorno mensal durante 3 meses consecutivos após o término do tratamento
  • Depois, de 2 em 2 meses até completar 1 ano

 

Fonte:


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CRM-SP 161.392 RQE 55.156-Residência médica em Infectologia pela UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) com complementação especializada em Controle de Infecção Hospitalar pela USP (Universidade de São Paulo); Pós-Graduação em Medicina Intensiva pela Universidade Gama Filho; Graduação em Medicina pela ELAM, com diploma revalidado por prova de processo público pela UFMT (Universidade Federal do Mato Grosso); Experiência no controle e prevenção de infecção hospitalar com equipe multidisciplinar no ajustamento antimicrobiano, taxa de infecção do hospital e infectologia em geral, atendendo pacientes internados e com exposição ao risco de infecção hospitalar; Vivência em serviço de controle de infecção hospitalar, interconsulta de pacientes cardiológicos e imunossuprimidos pós-transplante cardíaco no InCor (Instituto do Coração) ; Gerenciamento do atendimento prestado aos pacientes internados em quartos e enfermarias, portadoras de doenças crônicas e agudas com necessidades de cuidados e controles específicos.

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