Casais com HIV podem ter filhos livres do vírus

Pessoas vivendo com HIV podem ter filhos, mesmo que seu (sua)  parceiro(a) não  tenha a doença, sem risco de transmissão para o(a) parceiro(a) nem para o bebê.

Conhecido popularmente como hiv, o vírus da imunodeficiência humana atinge cerca de 900 mil pessoas pelo Brasil. A doença ataca o sistema imunológico do indivíduo, deixando-o fragilizado. Quando não tratada adequadamente, pode evoluir para o quadro de AIDS.

Sua transmissão ocorre por meio do contato com fluidos contaminados, sendo eles sangue, sêmen, líquidos peritoneal, pleural, pericárdico, articular, líquor, fluidos vaginias e líquido amniótico. Sua principal fonte de contaminação se dá pelas relações sexuais desprotegidas.

Existem várias estratégias para que um casal sorodiferente (quando um é portador do vírus HIV e o outro não) possa ter filhos.

Fonte: Sinan; Siscel/Siclom; SIM. Nota: (*) Casos notificados no Sinan e Siscel/Siclom até 30/06/2021; no SIM, de 2000 a 2020.=> Pag 18

Desde 1996, vem sendo implementado politicas publicas de redução dessa taxa de transmissão com redução gradual ao longo dos anos.

Desde 2017, o Brasil iniciou com processo de certificação de eliminação da transmissão vertical do HIV com politicas públicas e investimento sustentável em diagnóstico precoce e tratamento

Em 2022, apenas 3 municipios em todo o Brasil possuem este certificado.

Entre 1980 e 2021 foram notificados no Brasil 1.045.355 casos de pessoas com diagnóstico de AIDS. 26.926 deses,  menores de 14 anos de idade

Os ultimos dados mostram uma taxa de transmissão vertical do HIV (mães que transmitem o vírus para os filhos durante a gestação) no Brasil de 4,4%. Em São Paulo esta taxa é de 2,7%.

Gestantes com HIV

No mundo

• 1,2 milhões de mulheres com vivem com HIV tornan-se gestante todos os anos
• Entre 2000 e 2018 => foram 15 milhões de crianças expostas ao risco de transmissão vertical do HIV e não infectadas

No Brasil

• De 2.000 até junho de 2021 => 141.025 gestante
• Em 2017 => estimava-se 707.734 crinaças expostas à transmissão vertical do HIV

Em São Paulo

• De 2007 a 2021 => 18.257 gestante que vivem com HIV
• De 2000 ate junho de 2017 => 22.703 crianças expostas à transmissão vertical do HIV

Para engravidar:

Casais com HIV podem ter filhos livres do vírus

Casais sorodiferentes

Casais sorodiferentes são casais em que uma pessoa possui o HIV e a outra não.

Fatores que reduzem os riscos de transmissão do HIV:

• Boa adesão da pessoa vivendo com HIV aos tratamentos com antirretrovirais
• Supressão viral persistente
• Ausência de outra IST em ambos
• Não manter práticas sexuais de risco com outras pessoas.

Opções para que casais sorodiferentes possam engravidar

Quando a mulher é portadora do vírus com carga viral não suprimida:

• Auto-inseminação vaginal com esperma do parceiro durante o período peri-ovulatório;
• Uso de PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) peri-concepção pelo homem soronegativo.

É importante lembrar que para se ter um bom efeito, orienta-se que o homem comece a fazer a profilaxia pelo menos 1 semana antes do início da exposição.

Quando o homem é o portador do vírus com carga viral não suprimida:

• Uso de PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) peri-concepção pela mulher soronegativa.
• Relação sexual programada para o pico de fertilidade. Essa atitude acaba diminuindo a exposição ao risco.

Prevenção combinada

• Testagem para o HIV;
• Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP);
• Diagnóstico oportuno e tratamento adequado de infecções sexualmente transmissíveis (IST);
• Supressão da replicação viral pelo tratamento antirretroviral (TARV);
• Imunizações

Gestação

A gestação é um momento muito esperado para algumas mulheres. No entanto, o diagnóstico positivo para o vírus da imunodeficiência humana pode tornar essa experiência um pouco mais tensa do que se esperava.

Atualmente, existem alguns métodos capazes de prevenir que seu bebê seja contaminado pelo HIV, tanto na gestação, quanto no parto. Por isso, se você é uma mulher soropositiva, saiba que não precisa desistir do seu sonho de ser mãe por medo de infectar o feto. Continue a leitura deste artigo e saiba mais sobre os cuidados com gestantes soropositivas.

Casais com HIV podem ter filhos livres do vírus

HIV e Gestação

Quando uma mulher soropositiva descobre a gravidez, é fundamental manter um pré-natal e acompanhamento rigoroso. Gestantes que já seguem um tratamento contra a doença, diminuem os riscos de uma transmissão vertical para 2%.

Se você não sabe se é ou não soropositiva, não se preocupe, toda gestante deverá ser submetida a pelo menos dois testes de HIV durante a gestação. O primeiro é realizado ainda no primeiro trimestre da gravidez, já o segundo no terceiro trimestre.

Transmissão Vertical

Caso o diagnóstico seja positivo para o HIV, a futura mamãe deve seguir algumas recomendações que diminuirão os riscos de passar o vírus para o feto. Uma delas é fazer o uso de medicações antirretrovirais (ARV) por meio profilático, caso já não estivesse fazendo o uso do mesmo. Além disso, outras medidas são:

• Terapia antirretroviral combinada pré-parto;
• Zidovudina intravenosa intraparto;
• Seis semanas de zidovudina oral pós-natal para a criança;
• Fórmula exclusiva de alimentação do bebê.

Tratamento do HIV em gestantes

• Tratamento da gestante com antirretrovirais, mesmo se sua imunidade estiver boa, é parte fundamental da estratégia de prevenção da transmissão vertical
• Gestantes com carga viral alta possuem risco de transmissão vertical de cerca de 30%
• Gestantes com carga viral indetectável têm esse risco reduzido para menos de 1%

Avaliação do esquema antirretroviral

• Caso a gestante já faça uso de antirretrovirais antes da gestação, o médico infectologista deverá avaliar o esquema usado
• Alguns deles não podem ser usados durante a gestação e devem ser trocados por outros esquemas que serão utilizados durante toda a gravidez

Quando o esquema antirretroviral poderá ser mantido:

• Gestante já faz uso dos antirretrovirais desde antes da gestação
• Possui carga viral indetectável
• O esquema não traz riscos ao bebê

Para gestantes com diagnóstico de HIV durante o pré-natal, que irão iniciar o tratamento na gestação, o esquema de 1ª escolha é:

• Tenofovir/ Lamivudina + Raltegravir

Uso do Dolutegravir em gestantes

O Dolutegravir (DTG) é um antirretroviral que faz parte do esquema de escolha para inicio do Tratamento antirretriviral (TARV) para pessoas que vivem com HIV desde 2017

Em maio de 2018, a Organização Mundial de Saúde (OMS) fez um alerta sobre possível associação do uso de DTG no período periconcepcional com a ocorrência de defeitos do tubo neural.

Por isso, foram feitas restrições ao uso desse medicamento em mulheres com potencial reprodutivo e gestantes no primeiro trimestre gestacional.

Mas, a partir desse alerta, o acompanhameno contínuo de mulheres em idade fertil usando esta medicação, e estaudos mais recentes como este feito no Brasil e este outro feito em Botswana, levaram à novas evidências científicas e hoje podemos dizer que não existe comprovação cientifica que sustente esta associação

Uso de Efavirenz em gestantes

Evidências relacionadas ao efavirenz (EFZ) não mostraram associação de seu uso à ocorrencias de anomalias congênitas.

Contudo tem se visto associação de seu uso com microcefalia e declínio cognitivo em crianças.

Além disso, este ARV demora mais para deixar  carga viral em niveis indetectáveis e por isso o seu uso deve ser desencorajado como opção de inicio de tratamento em mulheres que possuem o diagnóstico do virus HIV durante a gestação.

Genotipagem pré-tratamento

A incidência de vírus do HIV resistentes aos antirretrovirais é algo que vem aumentando em todo o mundo.

Em gestantes, isso pode ser um problema adicional, uma vez que atingir a carga viral indetectável é fundamental para a eficácia da prevenção da transmissão vertical.

Considerando isso, está indicado a realização de Genotipagem no inicio do tratamento em toda gestante que iniciará o tratamento do HIV durante a gestação.

Vale lembrar que o inicio do tratamento não deve ser atrasado aguardando a realização da genotipagem ou o seu resultado.

O que se tem feito é:

• Iniciar o tratamento
• Coletar exame de genotipagem
• Reavaliar esquema de tratamento após resultados da genotipagem

Acompanhamento pré-natal

Acompanhamento da gestação no pré-natal de alto risco e acompanhamento dos níveis de vírus no sangue

Atividade física durante a gestação

A prática regular de atividade física é parte do fundamental do tratamento de pacientes com HIV

Na gestação, ele também pode ser feito, de forma moderada por 30 minutos, todos os dias.

Vacinação na gestante vivendo com HIV

• Vacina Pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23)
  • Iniciar com esta dose
• Vacina Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13)
  • 2 doses com intervalos de 5 anos entre elas ( a 1ª dose deve ser feita pelo menos 2 meses após a administração da VPP23)
• Vacina Meningocócicas conjugadas (MenC ou MenACWY)
  • Dar preferência para a MenACWY
  • Duas doses com intervalo de dois meses.
  • Reforço a cada cinco anos.
• Vacina Meningocócica B
  • Duas doses com intervalo de 1 a 2 meses entre elas
• Vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
  • Gestantes com menos de 19 anos de idade que não receberam esta vacina anteriormente
  • 2 doses com intervalos de 2 meses entre elas
• Vacina acelular contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa)
  • Reforço durante a gestação deve ser feita caso a ultima tenha sido feita há mais de 5 anos
  • Realizar a aplicação entre 27ª e 36ª semana de gestação
• Vacina para hepatite B
  • Recomendada para as gestantes caso não haja histórico de vacinação completa e se HBsAg não reagente
  • Esquema de 4 doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses), com dose dobrada
• Vacina para hepatite A
  • Em gestante sem anticorpos detectados
  • Realizar duas doses com intervalo de 6 a 12 meses entre eles
• Vacina para Influenza/H1N1 (INF)
  • Em períodos de campanha
• Vacina para Covid-19
  • Sinovac/Butantan (Coronavac©) – Vacina de RNA mensageiro
  • Pfizer/BioNTech (Comirnaty©)

Vacinas contraindicação na gestação

• Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
• HPV
• Varicela (Catapora)
• Dengue
• Febre Amarela
  • Avaliar risco benefício em gestantes não vacinadas em situações de surto ou viagens inadiáveis para áreas de risco

O parto

Após alguns meses de espera e seguindo todas as recomendações passadas por seu médico de confiança, chegou a hora do parto, que também pode ser um fator de risco para a contaminação do bebê. Por isso, quando a carga viral da gestante é considerada como alta, a cesariana é mais indicada como meio de reduzir o risco de transmissão do vírus.

Quando se faz um parto normal, o bebê fica por mais tempo em contato com as secreções corporais da mãe, essa demora em ser retirado do corpo da mulher acaba aumentando as chances da criança ser infectada pelo vírus da imunodeficiência humana.

Casais com HIV podem ter filhos livres do vírus

Escolha da via de parto

Casais com HIV podem ter filhos livres do vírus

Cuidados no parto e pós parto imediato

Gestantes com carga viral detectável ou desconhecida:

Administração de zidovudina endovenosa durante o parto deve ser realizado independente de haver resistência conhecida do vírus contra este fármaco;

• Zidovudina Injetável
  • Deve ser iniciada 3 horas antes da cesariana eletiva, ou pelo menos no inicio do trabalho de parto
  • Deve ser mantida de forma continua até o clampeamento do cordão umbilical
• Parto Empelicado
  • Retirada o bebê do útero, mantendo as membranas corioamnióticas íntegras.
• Clampeamento imediatamente do cordão umbilical
  • sem qualquer ordenha.
• Banho do bebê a sala de parto
  • Banho deve ser feito logo após o nascimento ainda na sala de parto
  • Preferencialmente com chuveirinho torneira ou outra fonte dfe agua corrente
  • Deve ser retirado todo o sangue e secreções visiveis, inclusive o Vérnix caseoso (aquela capinha branca que costuma costuma cobrir a pel do recem nascido)
• Aspirar vias aereas quando necessário
  • Isso deve ser feito com extremo cuidado, evitando lesões de vias areas ou mucosas
• Aspirar via oral quando necessário
  • Também com extremo cuidado para não lesionar mucosas
• Lavagem gastrica com soro fisiológico
  • Se houve presença de sangue na boca
• Colocar o Recem nascido juto a mão o mais rapido possível
• Zidovudina suspensão oral – xaropinho
  • Iniciar a suspensão oral da Zudivudina para o recen nascido, antes das 4 hora de vida
• Nevirapina suspensão oral
  • Quando indicado, iniciar antea das 48 horas de vida
• Inibição da produção de leite materno
  • Administrar Cabergolina em uma única tomada de 1g (2 cp por via oral) antes da alta hospitalar

Acompanhamento da mãe após o parto

Depois de dar a luz ao seu bebê, é fundamental continuar a fazer o tratamento do HIV para garantir uma melhor qualidade de vida.

Após o nascimento, o bebê também precisará ter um acompanhamento frequente com um infectologista pediatra

A mãe que iniciou o esquema antirretroviral durante a gestação com Raltegravir, deverá trocar para Dolutegravir até 3 meses após o parto.

Para tanto é importe que:

• Tenha registro de carga viral indetectável por pelo menos 6 meses
• Tenha uso regular da medicação, com boa adesão
• Acompanhamento médico periódico
• Em caso de genotipagem, confirmação de sensibilidade do vírus ao Dolutegravir
• Ausência de contraindicações ao Dolutegravir

O bebê

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Estratificação de risco do bebê

• BEBÊS DE ALTO RISCO
  • Mães sem pré-natal OU;
  • Mães sem TARV durante a gestação OU;
  • Mães com indicação para profilaxia no momento do parto e que não a receberam OU;
  • Mães com início de TARV após 2ª metade da gestação OU;
  • Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento OU;
  • Mães com CV-HIV detectável no 3º trimestre, recebendo ou não TARV OU;
  • Mães sem CV-HIV conhecida OU;
  • Mães com Teste Rápido (TR) posivo para o HIV no momento do parto (sem diagnósco e/ou seguimento prévio)

A presença de apenas uma das condições acima já classifica o bebê como alto risco

• BEBÊS DE BAIXO RISCO
  • Uso de TARV desde primeira metade da gestação E
  • com Carga Viral (CV) do HIV indetectável a parr da 28ª semana (3° trimestre) E
  • sem falha na adesão à TARV

Para que o bebê seja classificado como baixo risco deve-se cumprir as 3 condições acima

Medicações antirretrovirais para o bebê

Casais com HIV podem ter filhos livres do vírus

Quem deve receber a profilaxia

• TODOS os bebês expostos à transmissão vertical do HIV (filhos de mães que vivem com o vírus) precisam receber antirretrovirais após o nascimento,

Quando deve ser iniciado

• A medicação deve ser iniciada ainda na sala de parto ou pelo menos já nas primeiras 4 horas de vida

Qual esquema de escolha

• Antirretrovirais disponíveis para os bebês
  • Zidovudina
  • Lamivudina
  • Raltegravir
  • Nevirapina
• TODOS os bebês receberão o xarope de Zidovudina
• Demais esquemas dependerão da classificação de risco do bebê e da idade gestacional
  • Bebês de baixo risco e qualquer idade gestacional ao nascimento => Receberá apenas a Zidovudina
  • Bebês de alto risco com idade gestacional ao nascimento menor que 34 semanas => Receberá apenas a Zidovudina
  • Bebês de alto risco com idade gestacional ao nascimento entre 34 e 37 semanas => Receberá  Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina
  • Bebês de alto risco com idade gestacional ao nascimento com mais de 37 semanas => Receberá  Zidovudina + Lamivudina + Raltegravir
• A dose deve ser ajustada de acordo ao peso do bebê e tempo de tratamento

Quanto tempo de profilaxia

• A Zidovudina deve ser mantida por 4 semanas naquelas crianças que estiverem usando apenas a zidovudina
• Para crianças que recebem a Zidovudina associado a outro ARV, o esquema deve ser administrado por 6 semanas

Prevenção de infecções

As crianças expostas ao HIV, mesmo as não infectadas, possuem maior risco de infecções bacterianas e de infecções mais graves em geral.

Isso se deve por alguns motivos:

• Há diminuição dos níveis de anticorpos transferidos pela mãe através da placenta
• Não aleitamento materno

Prevenção de Pneumonia

A Pneumonia por Pneumocystis jiroveci é uma pneumonia especialmente grave.

Ela pode manifestar-se de uma hora para outra, causando insuficiência respiratória e levando o bebê rapidamente à morte.

É a infecção oportunista mais frequente em crianças infectadas pelo HIV, especialmente no primeiro ano de vida.

Em adultos com AIDS, temos como definir a indicação da profilaxia com antibióticos a partir da contagem de CD4

Mas em crianças menores de 1 ano, o CD4 não serve para medir risco de doença.

Todo bebê exposto ao HIV deve receber antibiótico para profilaxia de Pneumonia por Pneumocystis jiroveci .

O antibiótico profilático deve ser iniciado a partir do 2ª mês de vida e mantido até o 4ª mês ou até que o diagnóstico de HIV tenha sido descartado.

Em crianças infectadas pelo HIV, esta profilaxia deve ser mantida, independente da contagem de linfócitos CD4 até 1 ano de idade.

Após 1 ano de idade em crianças infectadas pelo HIV, a profilaxia será mantida até CD4 persistentemente maior que 200 ou com mais de 25% .

Aleitamento materno

Mulheres portadoras de HIV não poderão em momento algum amamentar seu filho (ou qualquer outra criança) uma vez que o vírus pode ser transmitido para o bebê através do leite.

Para substituir a amamentação, os bebês poderão receber leites artificiais especialmente desenvolvidos para crianças que não podem receber o leite materno. Além dessa opção, há também a possibilidade de recorrer aos bancos de leite.

Casais com HIV podem ter filhos livres do vírus

A  amamentação é uma forma importante de transmissão do HIV ao bebê

Mães com vírus detectável no sangue tem risco de transmissão do vírus de cerca de 30% (podendo aumentar de acordo à quantidade de vírus no sangue

Sabe-se que a mãe com carga viras indetectável tem risco de transmissão do HIV ao bebê menor que 1%

Este risco deve ser medido de acordo à qualidade das fórmulas lácteas infantis e da água

Em vários países da Africa, o aleitamento materno está indicado, mas não no Brasil

No Brasil,  amamentação por mães com HIV é contra indicada sempre.

Acompanhamento da criança exposta ao HIV

Mesmo crianças livres do HIV podem ter problemas relacionados à:

• Exposição intra-útero ao antirretroviral usado pela mãe
• Vírus materno (nas mães com carga viral detectável)
• Imunidade materna baixa (mães com CD4 baixo durante gestação)
• Inflamação placentária secundária à inflamação crônica materna relacionada à infecção pelo HIV
  • Redução da transferência de anticorpos maternos ao bebê pela placenta
• Antirretrovirais usados pela crianças após o nascimento

Riscos da criança HIV negativa exposta à transmissão vertical pelo HIV

• Crianças nascidas de mães que vivem com HIV podem:
  • Ter exposição intra-útero a ambiente de perturbação imunológica
  • Doenças fisica materna
  • Ter maior risco de exposição a outras infecções maternas:
    • Sífilis,
    • Hepatite B
    • Hepatite C
    • HTLV I/II
    • Herpes simples 1 e 2
    • Citomegalovirus – CMV
    • Toxoplasmose
    • Tuberculose 
  • Nutrição infantil abaixo do ideal
  • Condições socioeconômicas desafiadoras

Quando realizar exames na criança:

• Realizar Exame de sangue viral
  • Ao nascimento
  • 14 dias de vida
  • 2 semanas após o término da profilaxia (6 semanas de vida)
  • 8 semanas após término da profilaxia (12 semanas de vida)
• Anticorpos anti-HIV
  • Após 12 meses de vida

Efeitos da exposição intra-útero a uma gestante com baixa imunidade ou carga viral detectável

• Duas vezes mais chances de hospitalização
• Bronquilite,
• Gastroenterite
• Baixa estatura
• Desenvolvimento neuropsicomotor pior
• Déficit psicomotor fino
• Défict de linguagem comparada às crianças não expostas ao HIV intra-útero
• Alteração volumétrica cerebral na terceira semana de vida
• Perda auditiva
• Incidência de tuberculose 2,5 vezes maior que em crianças não expostas ao HIV
• Toxicidade mitocondrial
• Convulsões febris
  • Estudo francês apontou que 1,1 % das Crianças não infectads e expostas à transmissão vertical pelo HIV apresentam convulsões febris precoces, na crianças sem exposição aos ARV, este problema aparece em 0,4% ads crianças
• Alterações cardio-vasculares
• Redução dos níveis séricos de Insulina

Efeitos da exposição intra-útero aos Antirretrovirais

• Risco de prematuridade
• baixo peso ao nascer

Efeitos do uso dos Antirretrovirais no Recém nascido

• O efeito mais comum da zidovudina, medicação usada em 100% das criançlas expostas à transmissão vertical ao HIV é a anemia
• Diarreia persistente
• Nauseas/vômitos

Como deve ser feito o acompanhamento da criança

• A vigilância do diagnóstico da transmissão vertical deve ser feita com testes moleculares de PCR-HIV
• O bebê deve ser avaliado mensalmente pelo médico infecto-pediatra nos primeiros 6 meses de vida e dos 6 aos 12 meses de vida a cada 2 meses.
• A avaliação do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor deve ser feito de forma bem detalhada, pois qualquer alteração nestas areas pode indicar infecção pelo vírus HIV mesmo na ausencia de outros sintomas.

Quando descartar a transmissão vertical do HIV

• Pelo menos duas cargas virais indetectáveis obdas após a suspensão da profilaxia anrretroviral
  • 1ª coleta = pelo menos 2 semanas após o término da profilaxia
  • 2ª coleta =  pelo menos 8 semanas após o término da profilaxia

OU

• Pelo menos 2 sorologias anti HIV não reagente realizadas:
  • 1ª coleta = Após os 12 meses de idade.
  • 2ª coleta = Após os 18 meses de idade

E

• Boas condições clínicas
  • Bom desenvolvimento neuropsicomotor
  • Sem evidência de déficit imunológico;

Quando confirmar a infecção pelo HIV em crianças

• A qualquer momento do seguimento se a criança apresentar sitomas suspetos de infecção, realizaão exame de carga viral imediatamente
• Em qualquer momento da vida com carga viral detectável
• Após os 18 meses com sorologia positiva

=> Qualquer teste positivo deve ser confirmado por outro teste em nova coleta de sangue

As crianças não infectadas pelo HIV devem ser acompanhadas pelo médico especialista anualmente até a pré-adolescência devido a exposição ao HIV e aos Antirretrovirais.

Fontes:

• Calendário de vacinação – pacientes especiais – SBIm
• Vacinação de Covid-19 em gestantes
• Estimates of the global population of children who are HIV-exposed and uninfected, 2000–18: a modelling study
• Dolutegravir and pregnancy outcomes among women on ART in Brazil: A national cohort study
• Neural-Tube Defects and Antiretroviral Treatment Regimens in Botswana
• NIH
• Uptodate

Artigo Publicado em: 24 de out de 2017 e última atualização realizada em: 26 de Abril de 2022