Sintomas da Tuberculose

Sintomas de Tuberculose

A Tuberculose  é uma doença multissistêmica com inúmeras apresentações e manifestações, é a causa mais comum de mortalidade relacionada a doenças infecciosas em todo o mundo.

De 2019 a 2020 houve um aumento das mortes por tuberculose de 1,4 milhão para 1,5 milhão em todo o mundo.

Isso devido a cortes dos gastos em politicas públicas relacionadas ao enfrentamento dessa doença.

No Brasil, todos os anos são diagnosticados 70 mil novos casos com mais de 4,5 mil mortes.

Tuberculose ativa:

Apenas 10 % dos infectados (aqueles que tiveram contato com o bacilo), chegam a desenvolver a doença.

Apesar de lembrarmos sempre da tuberculose pulmonar, a doença pode afetar qualquer parte do corpo.

Os sintomas são muito inespecíficos e variam conforme o local afetado pelo bacilo

Sintomas gerais da Tuberculose Ativa

Independente da localização da tuberculose, a doença ativa pode cursar com vários sintomas sistêmicos.

Estes sintomas podem ocorrer devido à resposta inflamatória causada pela Tuberculose:

• Mal estar
• Cansaço, astenia
• Febre – geralmente ao final do dia, mas não necessariamente
• Calafrios
• Sudorese noturna
• Perda de apetite
• Perda de peso

Tuberculose pulmonar:

Sintomas de Tuberculose pulmonar

• Tosse (que pode ser seca ou com secreção) com mais de 3 semanas de evolução
• Dores no peito
• Sangramento pelas vias aéreas (escarro com sangue)

Tuberculose extra pulmonar

O maior fator de risco para desenvolvimento de Tuberculose ativa fora do pulmão são paciente que vivem com HIV

Estima-se que mais de 50% das pessoas que possuem Tuberculose ativa e são portadores de HIV desenvolvem a Tuberculose extra-pulmonar

Enquanto que apenas de 10-15% das pessoas com tuberculose ativa e que não possuem o vírus HIV desenvolvem a forma extra-pulmonar.

Um ponto importante é que pacientes com HIV e com a imunidade baixa podem estar com Tuberculose já ativa e não apresentarem sintomas.

Por isso é importante investigar a presença da infecção nestes pacientes, pois no momento em que a imunidade começa a melhorar os sintomas podem aparecer de forma muito exacerbada.

O diagnóstico precoce da Tuberculose ativa nestes doentes possibilita o tratamento da Tuberculose antes mesmo do inicio do tratamento com os antirrerovirais evitando a tão temida síndrome de reconstituição imune.

Tuberculose pleural

Pleura é uma fina membrana transparente flexível que reveste o pulmão e a parede torácica.

Ou seja, são 2 camadas de proteção entre as quais existe uma pequena quantidade de líquido (líquido pleural) que lubrifica e permite um deslizamento suave de uma sobre a outra a cada movimento respiratório

Sintomas de Tuberculose pleural:

• Falta de ar
• Tosse
• Dor torácica importante especialmente quando inspira profundamente (puxa o ar)

Alterações de imagem na Tuberculose Pleural:

• Espessamento pleural
• Linfonodomegalia mediastinal…
• Derrame pleural

Tuberculose pericárdica – Pericardite Tuberculosa

Pericárdio é uma membrana serosa transparente que recobre o coração

A Tuberculose pode alcançar o pericárdio de duas formas:

• Disseminação hematogênica (pelo sangue)
• Por extensão da doença a partir do pulmão ou linfonodo

O acometimento do pericárdio pela Tuberculose representa de 1 a 4% dos casos de derrame pleural.

Sintomas da Tuberculose pericárdica

• Dispneia
• Dor precordial
• Pulso paradoxal
• Turgência de jugular.

Alterações de imagem na Tuberculose pericárdica:

• Aumento da silhueta cardíaca
• Derrame pleural
• Espessamento pericárdico
• Linfadenomegalia mediastinal.

Tuberculose laríngea

Sintomas da Tuberculose laríngea:

• Alteração da voz
• Dor para engolir
• Dificuldade para engolir

Tuberculose em sistema nervoso central

Existem 3 apresentações

• Tuberculose Meníngea
• Tuberculoma
• Aracnoidite Tuberculosa Espinhal

Tuberculose Meníngea

Meninges são 3 membranas que envolvem o sistema nervoso central constituído pelo encéfalo (cérebro) e medula espinhal (que fica dentro da coluna)

As meninges são: dura-máter, aracnoide e pia-máter

A  Tuberculose meníngea ou meningite tuberculosa corresponde a 4% das Tuberculoses extra-pulmonares.

Ela pode se desenvolver a partir de:

• Infecção Tuberculosa primária progressiva em lactentes e crianças pequenas
• Disseminação pela sangue a partir de uma reativação crônica em adultos com imunidade baixa (idoso, alcoolismo, desnutrição, doença neoplásica, infecção por HIV ou uso de drogas)

Sintomas de Tuberculose Meníngea

A principal diferença entre a meningite Tuberculosa e a Meningite bacteriana é a velocidade da evolução dos sintomas. Na Tuberculosa, a evolução é mais arrastada, geralmente  3 semanas até evoluir com complicações

• Rigidez de nuca (Torcicolo)
• Dor de cabeça persistente ou intermitente (que vai e volta) por mais de 3 semanas
• Vômitos
• Mudanças de personalidade
• Problemas de memória
• Perda de libido
• Confusão mental
• Isolamento social
• Paralisia de nervos cranianos (presente em 1/3 dos casos de meningite tuberculosa)
• Hemiplegia (paralisar a metade de corpo)
• Alteração do nível de consciência
• Prostração/Letargia

Complicações da Tuberculose meníngea

• Hidrocefalia (aumento da pressão dentro da cabeça)
• Hiponatremia (diminuição do sódio no organismo)
• Perda da visão
• Coma

Diagnóstico da Tuberculose meníngea

Deve ser feito uma punção liquórica e realizar exames específicos no líquor (líquido da medula espinhal)

Tuberculoma

Tuberculoma é um tumor, um nódulo de tuberculose. Ou seja,  um conglomerado de granuloma que se desenvolve a partir de tubérculos coalescentes adquiridos durante a bacilemia disseminada

Tuberculomas também podem se desenvolver durante o tratamento adequado da Tuberculose. Isso ocorre devido a uma resposta imune contra os organismos moribundos de M. tuberculosis

Ele pode aparecer no cérebro ou na medula espinhal;

Pode ser lesão única ou várias

Sintomas do Tuberculoma

Os Tuberculomas possuem um desenvolvimento clinicamente silencioso e caso não apresentem inflamação meníngea (meningite) podem alcançar grandes tamanhos

Sintomas referentes a inflamação meníngea (vide Tuberculose meníngea)

Sintomas referentes a efeito de massa dentro do cérebro:

• Achado radiológico em paciente assintomático
• Cefaleia (dor de cabeça)
• Convulsão
• Hemiplegia progressiva
• Sinais de aumento da pressão intracraniana (Cefaleia intensa, vômitos em jato)

Aracnoidite Tuberculosa Espinhal

A aracnoide é a meninge do meio, ela fica entre a dura-máter, externamente, e a pia-máter, internamente. Ela é avascular, ou seja não possui vasos sanguíneos.

Sua função é transferir o líquido céfalo-raquídeo para o sangue

Aracnoidite é a inflamação da membrana aracnoide

E aracnoidite Tuberculosa é a inflamação da membrana aracnoide pelo Micobacterium Tuberculose que ocorre  focos granulomatosos dentro da medula espinhal ou meninges se quebram

Sintomas da Aracnoidite Tuberculosa Espinhal

Os sintomas podem vir antes, ao mesmo tempo ou anos após um episódio inicial de meningite tuberculosa.

Esta infecção pode se apresentar de formas bastante variadas

• Mielorradiculopatia ascendente ou transversa de ritmo variável,
• Mielorradiculopatia ascendente ou transversa em níveis únicos ou múltiplos
• Sinais de compressão medular ocorrem na topografia na distribuição da raiz do nervo:
  • Dor radicular
  • Hiperestesia (aumento anormal da sensibilidade aos estímulos)
  • Parestesia (sensação de formigamento ou dormência)
  • Paralisia do neurônio motor superior (hipertonia – aumento anormal do tônus muscular e hiperreflexia – reflexos aumentados)
  • Paralisia do neurônio motor inferior (hipotonia – diminuição anormal do tônus muscular e hiporreflexia – reflexos diminuídos)
  • Incontinência do esfincter anal (não consegue segurar a evacuação, evacuando na roupa)
  • Incontinência do esfincter vesical (não consegue segurar a diurese, urinando na roupa)

Tuberculose esquelética

• Espondilite Tuberculosa (Tuberculose vertebral ou doença de Pott)
• Artrite tuberculosa
• Osteomielite Tuberculosa

Tuberculose vertebral (Doença de Pott)

Sintomas de Espondilite Tuberculosa vertebral (Doença de Pott)

• Dor nas costas
• Rigidez nas costas
• Espasmos musculares
• Dificuldade de andar
• Paralisia das pernas
• Formação de um “abscesso frio” (massa de tecido mole)
• Doença espinhal não contígua (doença em mais de um nível)
• Marcha de “vereador” (caminha com passos curtos, com cabeça e peito para trás e abdome para a frente para evitar choques na coluna)
• Deformidade de Gibbus (cifose estrutural, distorce a anatomia do canal vertebral)
  • Ocorre por causa de um colapso vertebral devido ao estreitamento vertebral pós morte tecidual

Tuberculose óssea (Osteomielite por Tuberculose)

Qualquer osso pode ser infectado

Geralmente ocorre em apenas um local

os sintomas variam conforme o local afetado:

• Osteomielite da costela – pode se apresentar como massa mamária ou massa na parede torácica
• A tuberculose dos pequenos ossos da mão pode ocorrer espontaneamente em pacientes sem sinais clínicos de acometimento pulmonar
• A mastoidite tuberculosa pode se estender até o crânio e produzir paralisia do nervo facial
• A infecção pode causar lesões liticas (fraturas patológicas) – quando em áreas incomuns como sínfise púbica, articulação sacroilíaca e cotovelo podem ser diagnosticadas erroneamente como câncer metastático

Artrite Tuberculosa

Ela pode ocorrer em qualquer articulação mas é mais comum e quadris e joelhos

geralmente afeta apenas uma articulação

A evolução do quadro é arrastada. Em semanas a meses.

A proliferação dos granulomas no líquido sinovial (líquido que lubrifica a articulação) causa erosão da cartilagem

Sintomas de Artrite Tuberculosa:

• Dor
• Edema (inchaço) articular
• Hiperemia (vermelhidão)
• Inflamação fria (um sinal inflamatório frequente que é o calor, geralmente não está presente)
• Dificuldade de movimentar a articulação
• Deformidade local devido a destruição articular

Articulações mais afetadas são quadril e joelho. Mas pode afetar tornozelo, cotovelo, punho ou ombro)

Tuberculose geniturinária

Sintomas de Tuberculose geniturinária (trato urinário e/ou órgãos sexuais)

• Dor abdominal
• Sintomas similares à infecção urinária.
• Em homem: dor na bolsa escrotal, prostatite (inflamação da próstata), orquite (inflamação dos testículos), epididimite
• Na mulher: sintomas similares à Doença inflamatória pélvica (dores abdominais, dor ao ter relação sexual, etc)

Alterações em exame de imagem

• Calcificação do parênquima renal
• Dilatação e irregularidade do contorno ureteral
• Refluxo vesico ureteral
• Espessamento da parede vesical
• Redução da capacidade vesical

Alterações no exame de urina

• Hematúria
• Piúria estéril (aumento de leucócitos com urocultura negativa)

Casos com exame de urina com grande e persistente aumento de leucócitos com culturas para bactérias negativas (piúria estéril), o diagnóstico de Tuberculose urinária deve ser excluído

Tuberculose Intestinal

Sintomas de Tuberculose Intestinal

• Úlceras dentro da boca que não cicatrizam
• Úlceras na região anal que não cicatrizam
• Sintomas similares à esofagite (queimação atrás do externo, dificuldade para engolir)
• Sintomas similares à gastrite (dor na boca do estômago)
• Sintomas similares à síndrome de má absorção intestinal (diarreia)
• Dor abdominal difusa e intensa tipo cólica que evolui por crises.
• Distensão abdominal
• Náusea, vômito
• Constipação
• Sangramento intestinal
• ascite
• linfonodomegalia
• Sintomas tubo-ovarianos
• Sensação de saciedade precoce
• Plenitude pós-prandial (empanzinamento)

Sintomas de Tuberculose anal

Formas de apresentação das lesões:

• Seio pilonidal,
• Ulceração anal com adenopatia inguinal,
• Crescimento perianal recorrente,
• Fissura anal,
• Fístula anal
• Estenose anal

Tuberculose Peritoneal

Peritônio é uma membrana serosa e transparente que recobre as paredes do abdome e a superfície dos órgãos digestivos.

O bacilo pode chegar até o peritônio pela:

• Via hematogênica (a partir da reativação da Tuberculose latente no pulmão ou outro órgão sólido)
• Via Linfática (a partir da reativação da Tuberculose latente no pulmão ou outro órgão sólido)
• Via intestinal ( a partir da ingestão de leite infectado ou escarro)

Pela via intestinal, a Tuberculose infecta a camada mucosa do trato gastrointestinal, formando tubérculos epitelióides no tecido linfóide da submucosa com formação de necrose caseosa

Após 2 a 4 semanas essa necrose leva à ulceração da mucosa infectando camadas mais profundas do intestino e, eventualmente, dos linfonodos adjacentes e do peritônio.

• Disseminação direta para o peritônio a partir de um foco adjacente infectado, como as trompas de Falópio ou um abscesso do psoas

Sintomas da Tuberculose Peritoneal

• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Massa abdominal
• Sensibilidade abdominal
• Ascite

Tuberculose hepática

Existem 2 apresentações de Tuberculose hepática: Tuberculose miliar hepática (Presente em 80 % dos quadros de Tuberculose disseminada) e tuberculose hepática isolada

A Tuberculose atinge o fígado a partir do trato intestinal através da veia porta ou linfáticos gastrointestinais ou pode representar a reativação da infecção latente da TB

Sintomas de Tuberculose Hepática

• Hepatomegalia (Aumento do tamanho do fígado)
• Dor abdominal
• Febre
• Cansaço
• Falta de ar
• Perda de peso
• Esplenomegalia (Aumento do tamanho do baço)
• Ascite (líquido abdominal)
• Icterícia (coloração amarelada da pele e olhos)

Outras formas de Tuberculose abdominal

• Estômago
• Duodeno
• Pâncreas
• Baço

Sintomas de Tuberculose cutânea:

• Úlceras que não cicatrizam
• Outras lesões que podem aparecer em qualquer parte do corpo e que não cicatrizam
• Escrofuloderma = apresentação de Tuberculose cutânea com nodulações subcutâneas, fístulas e saída de secreção
• Tuberculose verrucosa = outro tipo de apresentação da Tuberculose cutânea

Sintomas de Tuberculose ganglionar

• Linfadenopatia crônica de aumento progressivo
• Pode haver o aumento do tamanho dos linfonodos e/ou aumento do número de linfonodos na cadeia
• Localização generalizada ou localizada
• Gânglios dolorosos ou não dolorosos
• Fistulização linfonodal
• Necrose linfonodal…

Tuberculose ocular

O acometimento ocular pode ocorrer de 3 formas

• Disseminação hematogênica a partir de um foco pulmonar ou extra-pulmonar
  • coroidite (inflamação da coroide)
  • coriorretinite ( inflamação da coroide e da retina)
  • granuloma coróide,
  • granuloma do disco óptico,
  • neurite óptica (inflamação do nervo óptico)
  • abscesso sub-retiniano,
  • celulite orbital,
  • esclerite (inflamação da esclera)
  • esclerite necrosante,
  • esclerite posterior,
  • esclerocerarite (Inflamação da esclera e da córnea)
  • escleroceratouveíte (inflamação da esclera, córnea, íris, corpo ciliar e coroide)

• Infecção ocular direta de uma fonte exógena
  • Acometimento de glândula lacrimal, conjuntiva, esclera ou cornea

Sintomas de Tuberculose ocular

• Uveite anterior
  • precipitados ceráticos granulomatosos
  • Granuloma da Iris
  • Sinéquias posteriores de base ampla;
  • Hipópio

• Uveite Posterior
  • Coroideite tuberculosa (causa mais comum da uveite posterior)
    • tubérculo solitário,
    • tubérculos miliares da coroide
    • tuberculoma

Os tubérculos aparecem como nódulos elevados branco-amarelados mal definidos.

Eles variam em tamanho de um ponto a vários diâmetros de disco em tamanho. As lesões podem coalescer em nódulos coroides elevados maiores.

Granuloma coróide focal ou abscesso sub-retiniano difuso podem ser observados como lesões elevadas no fundo de olho.

A ultrassonografia pode demonstrar espessamento retinocoroidiano focal.

Após o tratamento antituberculose, a lesão torna-se pigmentada.

Em alguns casos, a membrana neovascular coroidal se desenvolve após a cicatrização completa, o que pode estar associado à perda de visão.

• Tuberculose na retina
• Tuberculose em estruturas oculares externas:
  • Tuberculose de órbita
  • Tuberculose de glândula lacrimal
  • A tuberculose palpebral (tarso)
    • Abscesso palpebral ou massa tipo calázio. Ocasionalmente, a drenagem espontânea do abscesso forma um trato sinusal de drenagem
  • Um calázio aparente
    • (Granuloma de uma glândula sebácea interna levando a um inchaço localizado) que se repete apesar da excisão cirúrgica deve levar à consideração de TB.
  • Glândula lacrimal
    • Dacrioadenite sintomática de aspecto igual à de etiologia bacteriana mas que não melhora com o uso de antibióticos
  • Infecção de conjuntiva
    • Úlcera
    • Nódulo subconjuntival,
    • Pólipo pedunculado
    • Tuberculoma (massa dura, nodular, não ulcerosa)
    • Ceratoconjuntivite flictenular (raro aparecer como causa de tuberculose ocular, geralmente é causada por uma reação a proteína da tuberculina)
• Infecção da Córnea
  • Ceratoconjuntivite –
    • O exame da córnea pode demonstrar erosão corneana com infiltração do estroma
• Infecção da esclera
  • Escleritetubercular

    

Sintomas gerais e acometimento ocular pela Tuberculose

• Dor ocular
• Fotofobia (incômodo à luz)
• Hiperemia ocular (Olhos vermelhos)
• Borramento da visão
• Perda de campo visual
• Perda da visão (cegueira)
• Glaucoma (como complicação de casos não tratados)

Tuberculose disseminada

Tuberculose hematogênica amplamente disseminada ou Tuberculose Miliar

Trata-se de um quadro grave com alto risco para vida

Chamamos de Tuberculose disseminada ou miliar o acometimento por Tuberculose de dois ou mais órgãos contíguos ou não resultantes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis 

Estas disseminação pode ocorrer a partir de:

• Resultado da progressão da Infecção primaria
• Reativação de foco latente com disseminação subsequente
• Causas iatrogênicas

Sintomas de Tuberculose disseminada

• Febre de origem indeterminada (sem nenhum outro sintoma)
• síndrome consuptiva (cansaço, anorexia, ou perda de peso sem intenção de emagrecer)
• Disfunção de um ou mais órgãos ou sistemas (com os sintomas relacionados ao órgão danificado)
• Falência de múltiplos órgãos
• Choque séptico
• Insuficiência respiratória aguda

De 10 a 15% dos pacientes com Tuberculose miliar podem ter imagem pulmonar normal

Outros sintomas da Tuberculose

A Tuberculose pode ter apresentações clinicas que não correspondem à área acometida.

Neste caso o diagnóstico pode ser ainda mais difícil pois a infecção não está no local onde aparecem os sintomas

Os sintomas ocorrem devido a efeitos reacionais, geralmente imunomediados

Eritema nodoso

Nódulos dolorosos que aparecem geralmente na pele.

São resultado de uma reação inflamatória do tecido subcutâneo subjacente

Não necessariamente existe o bacilo nos nódulos.

Existem vários outros diagnósticos que precisam ser descartados na presença do eritema nodoso

Saiba mais sobre Eritema Nodoso acessando aqui:

Eritema Nodoso

Doença de Poncet

Poliartrite aguda simétrica (inflamação articular de aparecimento brusco afetando os dois lados da articulação) que envolve pequenas e grandes articulações

Pode estar associada a Tuberculose ativa extra-pulmonar, pulmonar ou miliar.

Não existe granuloma tuberculose na articulação.

Inflamação ocular reacional

• Envolvimento ocular pode ocorrer como resultado de uma reação de hipersensibilidade a um foco distante de infecção
  • Neste caso o olho não está infectado
    • episclerite,
    • ceratoconjuntivite flictenular (inflamação nodular da córnea ou conjuntiva resultante de reação de hipersensibilidade a um antígeno estranho, como a proteína tuberculínica)
    • vasculite retiniana oclusiva;

Fonte:

• Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview
• J. Respir. 2021, 1(2), 141-164;
• Tuberculose extrapulmonar – pebmed
• Tuberculose extrapulmonar – msdmanuals
• Tuberculosis / Medscape
• Risk Factors for Tuberculosis
• Brasil livre da Tuberculose/ MS
• Diagnostic and Therapeutic Strategies for Peritoneal Tuberculosis: A Review
• Disseminated tuberculosis infection: a ‘super’ ¹⁸F-FDG PET/CT appearance
• Disseminated Tuberculosis in an Immunocompetent Patient: The Answer is in the Liver
• Review of literature on disseminated tuberculosis with emphasis on the focused diagnostic workup