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Tratamento do HIV : O que você precisa saber

Tratamento do HIV

Last updated on dezembro 10th, 2017 at 11:35 am

Tratamento do HIV : O que você precisa saber

Objetivos do tratamento do HIV:

  • Supressão viral ou Carga Viral Indetectável ou não detectável (CV ND) por mais tempo
  • Restaurar e preservar a função imunológica
  • Melhor qualidade de vida
  • Maior expectativa de vida
  • Prevenção de transmissão do HIV em situações de contato com o sangue infectado
  • Prevenção da transmissão sexual do vírus (Carga viral menor no sangue causa carga viral menor nos fluidos sexuais)
  • Prevenção de transmissão vertical (especialmente se carga viral abaixo de 50 cópias/ml)

O que é carga viral indetectável?

CV ND não significa a ausência de vírus circulando no sangue. Significa que a quantidade de vírus circulando no sangue é tão baixa que não pode ser detectada pelo exame usado.

A Organização Mundial da Saúde considera indetectável a carga viral abaixo de 1.000 cópias/ml.

Obviamente, quanto menor a carga viral melhor.

Os testes moleculares de detecção de carga viral são cada vez mais sensíveis, possibilitando-nos avaliar níveis cada vez menores de carga viral.

Quem devemos tratar?

– Todos que possuem o vírus do HIV circulando no sangue (carga viral detectável):

  • Mesmo com baixa viremia (níveis baixos da carga viral no sangue)
  • Mesmo que a imunidade esteja normal

– Controladores de elite nas seguintes situações:

  • Diminuição progressiva dos linfócitos CD4, mesma com carga viral baixa ou indetectável no sangue
  • Desenvolvimento de alguma complicação possivelmente relacionada ao HIV
  • Aumento dos marcadores de arteriosclerose

Quem são os controladores de elite?

São pessoas com sorologia reagente ao HIV, ou seja, que tiveram contato com o vírus HIV, mas mantêm sua carga viral indetectável no sangue por muitos anos, mesmo sem Tratamento Antirretroviral – TARV.

Quando iniciar o Tratamento do HIV?

O mais cedo possível.

O tratamento deve ser iniciado, independente da imunidade estar boa.

Não podemos esperar a imunidade abaixar para iniciar o tratamento, pois o vírus circulando no sangue provoca muitas outras complicações ao organismo, muito além da queda da imunidade.

Complicações causadas diretamente pelo vírus HIV (mesmo com a imunidade normal)

  • Nefropatia associada ao HIV (Lesão renal)
  • Manifesta-se por proteinúria intensa e hipoalbuminemia (proteína na urina que deixar a urina com espuma)
  • Hipertensão arterial
  • Edema (inchaço nas pernas ou em todo o corpo)
  • Depressão  e outras doenças psiquiátricas
  • Alterações neurológicas
  • Alterações neurocognitivas, como perda da memória
  • Lentificação psicomotora (movimentos ficam mais lentos)
  • Déficit de atenção
  • Distúrbios da marcha (alterações na forma de caminhar)
  • Tremores
  • Perda da habilidade motora fina (dificuldade de fazer coisas como escrever, amarrar sapatos)
  • Alterações cardiovasculares
  • Cardiomiopatia (Doença do coração)
  • Alteração do colesterol, inflamação dos vasos sanguíneos
  • Aumento do risco de desenvolvimento de diabetes.

O efeito do vírus HIV circulando no sangue é o de uma Inflamação crônica generalizada, aumentando o risco cardiovascular e causando um processo de envelhecimento do corpo maior que o que ocorreria naturalmente:

  • Osteopenia (enfraquecimento do osso)
  • Com o passar do tempo pode levar a osteoporose, com o aumento do risco de fratura do osso
  • Perda de massa muscular

O que devemos fazer antes de iniciar o Tratamento do HIV?

Apesar de, preferencialmente, não podermos retardá-lo, o inicio do tratamento não é uma emergência médica.

História médica atual e passada:

  • Historia de infecções prévias como Tuberculose, Infecções Sexualmente Transmissíveis
  • Cirurgias prévias
  • Histórico de vacinas
  • Alergias conhecidas
  • Doenças pregressas
  • Uso contínuo de medicações

História médica familiar:

  • Diabetes Mellitus
  • Neoplasias
  • Doenças Cardiovasculares
  • Alterações do colesterol
  • Doenças psiquiátricas como depressão, esquizofrenia, história de suicídio
  • Chagas, Hepatite crônica

Estilos de vida:

  • Tabagismo
  • Etilismo
  • Outras drogas recreacionais
  • Parcerias e práticas sexuais
  • Utilização de preservativos
  • Prática de atividade física.

História psicossocial:

  • Nível de escolaridade
  • Presença de rede social/familiar
  • Fatores de risco para depressão
  • Personalidade pré-mórbida
  • Condições de trabalho, moradia e alimentação
  • Profissão/ Ocupação / Horários de trabalho
  • Qualidade do sono

Saúde reprodutiva:

Exames laboratoriais:

Existem diversos detalhes que devem ser avaliados antes de começar a tratar:

  • Dosagem de Carga Viral
  • Contagem dos linfócitos CD4 (avaliar necessidade de prevenir infecções oportunistas dependendo dos valores de CD4)
  • Avaliação da função hepática (do fígado) e renal
  • Hemograma
  • Dosagem de lipídios
  • Glicemias de jejum
  • Avaliar a presença de outras infecções sexualmente transmissíveis que podem estar associadas (como sífilis, hepatite B, hepatite C, HTLV, Clamídia, Gonorreia, etc)
  • Avaliar contato prévio com infecções como Toxoplasmose e Chagas
  • Avaliar a presença de outras infecções como Tuberculose, Pneumonias, infecções urinárias, etc.
  • Parasitológico de fezes

Quanto tempo leva para a carga viral ficar indetectável?

Este tempo costuma variar de 12 a 24 semanas.

O que ajuda a alcançar uma rápida supressão viral

  • Baixa carga viral inicial
  • ARV potentes
  • Boa tolerância do paciente ao esquema escolhido (poucos efeitos colaterais)
  • Boa posologia do esquema escolhido (poucas tomadas e/ou poucos comprimidos)
  • Excelente adesão do paciente aos ARV.

Quais são as opções de Tratamento do HIV:

Os antirretrovirais – ARV são divididos em famílias de acordo ao seu mecanismo de ação:

  • Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeo – ITRN
  • Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeo – ITRNN
  • Inibidores da Protease – IP
  • Inibidores da Integrase – II
  • Inibidores da Fusão – IF
  • Inibidores do CCR5 – ICCR5

Como atuam os diferentes ARV para combater o vírus HIV:

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Em verde, aqueles medicamentos disponíveis no Brasil

Opções de associações de ARV nos esquemas de tratamento do HIV:

Para diminuir o risco de criação de resistência, o tratamento do HIV deve ser feito com, no mínimo, 3 substâncias diferentes.

Vejam as principais opções:

  • 2 INRN + 1 II
  • 2 ITRN + 1 ITRNN
  • 2 ITRN + 1 IP + booster

IF e ICCR5 são usados apenas para tratamento de resgate

Esquema inicial para o Tratamento do HIV no Brasil

Os esquemas iniciais são diferentes para o HIV-1 e HIV-2, pois o vírus HIV-2 é naturalmente resistente a vários remédios amplamente usados para o tratamento do HIV-1 (saiba mais aqui)

Desde Janeiro de 2017, o esquema de primeira linha para o  TARV do HIV-1 no Brasil é:

Esquema inicial de tratamento para HIV-2:

  • Tenofovir /Lamivudina +Darunavir/ritonavir

Quais as principais reações no tratamento do HIV?

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O que precisamos considerar antes de escolher um esquema ARV?

  • Histórico de alergias
  • Ocupação (trabalho noturno, trabalha em lugares altos, risco a si ou aos demais se dormir em serviço, etc)
  • Outras doenças crônicas presentes (Pressão alta, diabetes, Lúpus, doença renal, osteoporose, doença do fígado, etc)
  • Histórico psiquiátrico como depressão ou esquizofrenia
  • Gestação (se está grávida no momento ou se está tentando engravidar)
  • Co-infecções (hepatite C, hepatite B ou Tuberculose)
  • Risco de infecção por vírus resistente (foi infectada por pessoa com risco de ser portadora de vírus multirresistente)
  • Presença de vírus sabidamente resistente a algum ARV
  • Potenciais efeitos adversos
  • Uso de medicações que podem ter interação medicamentosa com alguns dos ARV
  • Melhor posologia (buscando melhor conveniência)
  • Custo do medicamento (no Brasil significa escolher de acordo a orientação do ministério de saúde)

Genotipagem do vírus HIV

Genotipagem é um estudo do material genético do vírus HIV que identifica mutações genéticas.

Cada mutação genética pode conferir resistência a alguns tipos de Antirretrovirais (ARV)

Ao realizarmos a genotipagem do vírus, sabemos quais sãos os ARV aos quais o vírus é resistente

Vantagens do exame:

  • Possibilita a escolha de esquemas antirretrovirais mais adequados, com  maior chance de sucesso terapêutico
  • Propicia o uso de medicamentos ativos por períodos mais prolongados;
  • Previne trocas desnecessárias de esquemas
  • Previne toxicidade de medicamentos inativos
  • Reduz as chances de novas mutações ao otimizar uma escolha mais acertada do esquema após a primeira falha.

Limitações do exame:

  • Custo
  • Algumas mutações só se manifestam quando o vírus é exposto àquele ARV específico.

Isso quer dizer que, mesmo que o vírus já seja resistente a algum ARV, se o exame de genotipagem for realizado antes da pessoa fazer uso dessa medicação, a mutação que já está lá, pode não aparecer.

É por isso que realizar genotipagem ANTES do tratamento NÃO é garantia de acertar o esquema.

Quando realizar a Genotipagem do HIV?

  • Antes do início do tratamento = em gestantes
  • Antes do início do tratamento = em pacientes coinfectados com Tuberculose
  • Antes do início do tratamento = em crianças
  • Antes do início do tratamento = em pessoas que tenham se infectado com parceiro que já fazia tratamento para HIV
  • Todos os casos de falha terapêutica com Carga Viral > 500 cópias/mL

O que é falha terapêutica?

São pessoas em uso regular da medicação por pelo menos 6 meses e que apresentem carga viral detectável nas seguintes condições:

  • Tratamento iniciado há mais de 6 meses
  • Mudança do esquema de ARV feito há mais de 6 meses
  • Pessoas com história de carga viral detectável persistente

O que consideramos carga viral detectável?

  • Carga Viral > 500 cópias/mL em pelo menos 2 exames realizados com pelo menos 4 semanas de diferença
  • Carga viral persistentemente > 200 cópias/mL

Causas de falha terapêutica:

  • Esquemas inadequados
  • Abandono de tratamento
  • Baixos níveis da medicação no sangue
  • Resistência viral

Esquemas inadequados

  • Escolha de esquemas com baixa barreira genética
  • Escolha de esquemas com potência insuficiente

Abandono de tratamento

  • Interrupção do uso da medicação.

Baixos níveis da medicação no sangue

  • Má adesão ao tratamento (não tomar medicação ou tomar em horários muito diferentes)
  • Uso inadequado da medicação (como quebrar ou amassar comprimidos)
  • Má conservação da medicação (como manter medicação em ambientes úmidos ou muito quentes)
  • Interação medicamentosa (uso concomitante de outros remédios que abaixam os níveis dos ARVs no sangue)
  • Doenças crônicas ou agudas que resultam em absorção inadequada da medicação (como vômitos ou diarreias)

Resistência viral (Falha virológica)

  • Resistência viral adquirida por escolha inadequada do esquema
  • Resistência viral adquirida por baixos níveis da medicação no sangue
  • Resistência viral adquirida por reinfecção (pessoa que segue tendo exposições de risco, mesmo após início do tratamento)
  • Resistência viral transmitida (a pessoa já se infecta com um vírus resistente)

90% das pessoas que desenvolvem resistência virológica possuem história de má adesão ao tratamento

Mudança do esquema de tratamento

As mudanças de esquema podem ser definitivas ou transitórias.

A principal causa delas é a falha terapêutica por resistência viral, mas muitas vezes a troca é necessária mesmo quando a carga viral está indetectável, chamamos esse procedimento de switch

Causas para a troca de esquema:

  • Falha virológica
  • Intolerância (como efeitos gastro-intestinais graves ou que não melhoram ao longo do tempo)
  • Alergias medicamentosas
  • Efeitos adversos (como sonolência diurna, neuropatia, ideação suicida)
  • Toxicidade (como hepatite aguda ou lesão renal)
  • Prevenção de toxicidade em longo prazo (com alteração do colesterol ou diabetes)
  • Comorbidades associadas (como esquizofrenia, insuficiência renal, epilepsia, arritmia cardíaca)
  • Prevenção de interações medicamentosas graves
  • Planejamento de gravidez
  • Melhora da posologia (Troca para um esquema mais simples de tomar – melhor adesão ao tratamento)

 

Fonte:

 

 

 

 

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Dra. Keilla Freitas
Dra. Keilla Freitas
Residência médica em Infectologia pela UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) com complementação especializada em Controle de Infecção Hospitalar pela USP (Universidade de São Paulo); Pós-Graduação em Medicina Intensiva pela Universidade Gama Filho; Graduação em Medicina pela ELAM, com diploma revalidado por prova de processo público pela UFMT (Universidade Federal do Mato Grosso); Experiência no controle e prevenção de infecção hospitalar com equipe multidisciplinar no ajustamento antimicrobiano, taxa de infecção do hospital e infectologia em geral, atendendo pacientes internados e com exposição ao risco de infecção hospitalar; Vivência em serviço de controle de infecção hospitalar, interconsulta de pacientes cardiológicos e imunossuprimidos pós-transplante cardíaco no InCor (Instituto do Coração) ; Gerenciamento do atendimento prestado aos pacientes internados em quartos e enfermarias, portadoras de doenças crônicas e agudas com necessidades de cuidados e controles específicos.
http://www.drakeillafreitas.com.br/

One thought on “Tratamento do HIV : O que você precisa saber

  1. doutora, quanto tempo após contrair HIV as células CD4 começam a ser atacadas ? e quantos por cento ela cai ?

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